Mã hóa chính xác cho các thủ tục ngoại trú

Theo CMS, hơn 5 tỷ yêu cầu y tế được gửi để thanh toán mỗi năm. Mã hóa được tiêu chuẩn hóa là rất quan trọng để đảm bảo rằng các khiếu nại này được xử lý một cách nhất quán. Các công ty bảo hiểm, người trả tiền bên thứ ba, và các quy định của liên bang và tiểu bang đã bày tỏ mối quan tâm ngày càng tăng về tầm quan trọng của mã hóa chính xác đối với các dịch vụ ngoại trú. Khi các nhà cung cấp không tuân thủ các yêu cầu mã hóa cần thiết cho việc thanh toán các thủ tục ngoại trú, cơ hội thanh toán không đúng sẽ tăng lên.

Medicare sử dụng PPS (Hệ thống thanh toán triển vọng) và biểu phí sử dụng phương thức hoàn trả dựa trên số tiền cố định. Có các PPS riêng và biểu phí dựa trên các dịch vụ được cung cấp.

Hệ thống thanh toán tiềm năng

• Bệnh viện nội trú cấp tính
• Cơ quan y tế tại nhà
• Nhà tế bần
• Bệnh viện ngoại trú
• Cơ sở tâm thần nội trú
• Cơ sở phục hồi chức năng nội trú
• Bệnh viện chăm sóc dài hạn
• Cơ sở điều dưỡng lành nghề

Biểu phí

• Bác sĩ
• Dịch vụ xe cứu thương
• Dịch vụ xét nghiệm lâm sàng
• Thiết bị y tế lâu dài, chân tay giả, chỉnh hình, và vật tư

Theo PPS và Biểu phí, mỗi nhà cung cấp được hoàn trả một khoản tiền được xác định trước dựa trên mã thủ tục được báo cáo. Mã hóa không chính xác có thể dẫn đến việc không tuân thủ các yêu cầu mã hóa. Có mười lĩnh vực được liên kết với mã hóa thủ tục ngoại trú không chính xác.

1. Báo cáo đơn vị dịch vụ không chính xác
2. Thanh toán không phù hợp cho các dịch vụ quan sát
3. Báo cáo các khoản phí không chính xác do mô tả bộ sạc đã lỗi thời
4. Gửi các khoản phí trùng lặp hoặc không tuân theo các hướng dẫn của NCCI (Sáng kiến ​​mã hóa chính xác quốc gia) cho Medicare và Medicaid
5. Báo cáo không phù hợp của công cụ sửa đổi mã thủ tục
6. Lựa chọn mã E / M (Đánh giá và Quản lý) không đúng
7. Báo cáo thủ tục "chỉ dành cho bệnh nhân nội trú" về yêu cầu điều trị ngoại trú
8. Gửi yêu cầu cho các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế
9. Không tuân thủ các quy tắc chiết khấu nhiều thủ tục
10. Các dịch vụ được cung cấp bởi một thực tập sinh, cư dân hoặc một chuyên gia khác với tình trạng không được chấp thuận mà không có người giám sát bác sĩ cần thiết

Lỗi mã hóa có thể được quy cho một số yếu tố.

• Áp lực thời gian và / hoặc hạn chế
• Phiền nhiễu
• Thiếu kinh nghiệm mã hóa
• Lỗi của con người
• Kém giao tiếp
• Hình thức gặp bệnh nhân lỗi thời

Các yếu tố này có xu hướng vô tình nhưng khi xảy ra lỗi mã hóa trên cơ sở nhất quán, các nhà cung cấp có thể bị coi là vi phạm Đạo luật Yêu cầu Sai đối với các hành vi thanh toán lạm dụng. Gian lận đôi khi bị nhầm lẫn với lạm dụng. Lạm dụng là thanh toán không chủ ý cho các mặt hàng hoặc dịch vụ chưa được cung cấp. Bốn lĩnh vực phổ biến được xác định là Gian lận hoặc Lạm dụng là:

1. Thanh toán cho thiết bị y tế Không bao giờ được cung cấp Khu vực gian lận Medicare phổ biến nhất là thanh toán cho Thiết bị y tế lâu bền (DME). DME đề cập đến bất kỳ thiết bị y tế cần thiết cho tình trạng sức khỏe hoặc thể chất của bệnh nhân. Nó bao gồm xe lăn, giường bệnh viện và các thiết bị khác có tính chất đó. Nhà cung cấp sẽ lập hóa đơn cho Medicare cho các thiết bị mà bệnh nhân không bao giờ nhận được. Xe tay ga di động đã được đặc biệt phổ biến cho các chương trình gian lận Medicare.
2. Thanh toán cho các dịch vụ không bao giờ được thực hiện Trong trường hợp này, nhà cung cấp lập hóa đơn cho các xét nghiệm, điều trị hoặc thủ tục không bao giờ được thực hiện. Điều này có thể được thêm vào danh sách các xét nghiệm mà bệnh nhân đã thực sự nhận được và không bao giờ được chú ý. Nhà cung cấp cũng có thể làm sai lệch mã chẩn đoán để thêm vào các xét nghiệm hoặc dịch vụ không cần thiết.
3. Các khoản phí mã hóa Việc trình bày một mức độ dịch vụ hoặc thủ tục được thực hiện để tính phí nhiều hơn hoặc nhận được tỷ lệ hoàn trả cao hơn được coi là mã hóa. Mã hóa cũng xảy ra khi một dịch vụ được thực hiện không được Medicare chi trả nhưng nhà cung cấp lập hóa đơn cho một dịch vụ được bảo hiểm tại chỗ.
4. Các khoản phí chưa xử lý Các dịch vụ của bạn được coi là bao gồm tất cả. Unbundling là thanh toán cho các thủ tục riêng biệt thường được lập hóa đơn dưới dạng một khoản phí. Ví dụ, một nhà cung cấp lập hóa đơn cho hai lần chụp quang tuyến vú đơn phương, thay vì thanh toán cho 1 lần chụp quang tuyến vú song phương.

Mã hóa yêu cầu chính xác cho người trả tiền bảo hiểm biết các triệu chứng, bệnh tật hoặc thương tích của bệnh nhân và phương pháp điều trị được thực hiện bởi bác sĩ. Lỗi mã hóa xảy ra khi yêu cầu bồi thường được gửi cho công ty bảo hiểm với chẩn đoán sai hoặc mã thủ tục trên yêu cầu bồi thường. Mã hóa không chính xác có thể dẫn đến nhiều kết quả tiêu cực. Điều bắt buộc là văn phòng y tế phải phát triển một hệ thống tuân thủ có thể ngăn chặn sự vi phạm các yêu cầu mã hóa y tế.