Vấn đề với việc sử dụng Stent

Sự ra đời của nong mạch vành và đặt stent đã cách mạng hóa việc điều trị bệnh động mạch vành. Thay vì dùng nhiều thuốc điều trị đau thắt ngực và thay vì phẫu thuật bắc cầu lớn, một người có các mảng động mạch vành đáng kể có thể thực hiện thủ thuật đặt ống thông ngoại trú trong đó làm tắc nghẽn bằng bóng bay (nong mạch vành), và sau đó động mạch được giữ lại mở bằng stent.

Đặt stent đã trở nên rất thường xuyên và thuận tiện, và những hình ảnh trước và sau của động mạch bị bệnh rất ấn tượng (ngay cả một học sinh lớp 5 điển hình cũng sẽ rất ấn tượng), rằng những lợi ích của thủ tục này là rõ ràng đối với bác sĩ và bệnh nhân. Theo đó, nhiều người nếu không phải hầu hết các thực hành tim mạch đã trở thành gần như hoàn toàn dựa trên stent.

Một loạt các vấn đề

Nhưng bên dưới bề mặt, việc sử dụng nong mạch và stent luôn tạo ra những vấn đề mới, đòi hỏi những giải pháp mới, chính chúng tạo ra những vấn đề mới. Dòng thác của vấn đề - giải pháp - vấn đề - giải pháp - vấn đề đã diễn ra như thế này:

Trong những ngày đầu, nong mạch vành được sử dụng một mình. Các mảng bám đã bị nghiền nát bởi một quả bóng bay, mở ra động mạch bị chặn. Nhưng nó đã nhanh chóng trở nên rõ ràng rằng một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân đã trải qua sự phục hồi - sự tái phát của mô, để đáp ứng với chấn thương của nong mạch vành - sẽ dần dần chặn lại động mạch. Stent (ống lưới kim loại có thể mở rộng) đã được phát triển để giữ cho động mạch mở sau khi nong mạch vành và làm giảm sự phục hồi. Stent kim loại trần ban đầu (BMS) đã giúp đỡ khá nhiều (giảm nguy cơ bị tắc khoảng một nửa), nhưng sự cố restenosis vẫn đủ cao để gây rắc rối. Vì vậy, stent rửa thuốc (DES) đã được phát triển. Các DES này được phủ một trong một số loại thuốc ức chế sự phát triển của mô và do đó, vấn đề phục hồi đã được giảm thiểu.

Nhưng với việc sử dụng rộng rãi DES, vấn đề huyết khối stent muộn đã được công nhận. Huyết khối stent, sự đóng cục đột ngột và thường là thảm khốc của động mạch vành tại vị trí của stent, luôn luôn là một vấn đề trong vài tuần hoặc vài tháng sau khi đặt stent. Nguy cơ huyết khối stent sớm được giảm đáng kể khi sử dụng hai loại thuốc chống tiểu cầu có tác dụng ức chế đông máu (được gọi là liệu pháp chống tiểu cầu kép kép, hay hay DAPT).

Nhưng sau đó muộn huyết khối stent - huyết khối xảy ra một năm hoặc hơn sau khi đặt stent - trở thành một vấn đề rõ ràng với việc sử dụng rộng rãi của DES. Mặc dù sự cố huyết khối stent muộn vẫn còn khá thấp - ước tính xảy ra ở một trong số 200-300 bệnh nhân mỗi năm sau năm đầu tiên - nó gần như luôn luôn là một sự kiện thảm khốc, dẫn đến tử vong hoặc tổn thương tim nghiêm trọng.

Nguy cơ huyết khối stent muộn được một số chuyên gia cho là cao hơn so với BMS, có lẽ vì thuốc ức chế sự phát triển của mô làm cho kim loại của stent tiếp xúc với máu, và do đó có khả năng gây ra đông máu.

Do mối đe dọa của huyết khối muộn, hiện tại khuyến cáo rằng DAPT được tiếp tục ít nhất một năm sau khi đặt stent. Nhưng thông tin mới xuất phát từ nghiên cứu DAPT được công bố gần đây (tháng 11 năm 2014) đang khiến nhiều bác sĩ khuyên rằng DAPT được tiếp tục trong ít nhất 30 tháng sau khi đặt stent và có thể là mãi mãi.

Thật không may, chính DAPT gây ra những khó khăn đáng kể ở nhiều bệnh nhân. Bệnh nhân dùng DAPT dễ bị các vấn đề chảy máu hơn, một số trong đó có thể đe dọa đến tính mạng. Chấn thương đáng kể (như tai nạn xe hơi) trong khi dùng DAPT có thể biến một chấn thương vừa phải thành tử vong. Và kiểm soát chảy máu trong khi phẫu thuật ở một bệnh nhân dùng DAPT là gần như không thể - vì vậy hầu như không có bác sĩ phẫu thuật nào sẽ phẫu thuật cho bệnh nhân dùng các thuốc này. Đồng thời, bằng chứng cho thấy rằng nếu DAPT bị dừng vì bất kỳ lý do nào sau khi đặt stent - thậm chí vài năm sau khi đặt stent - có sự tăng đột biến ngay lập tức trong sự cố huyết khối stent.

Vì vậy, bệnh nhân sau khi nhận được stent có thể thấy mình ở một nơi không thể bảo vệ. Bác sĩ phẫu thuật của họ có thể khăng khăng rằng họ dừng DAPT để họ có thể cắt bỏ túi mật hoặc thay khớp háng, và bác sĩ tim mạch của họ có thể khăng khăng rằng họ không bao giờ ngừng DAPT, vì bất kỳ lý do gì.

Đặt câu hỏi đúng

Quá nhiều bác sĩ tim mạch bắt đầu với sự thật về sự chú ý rằng stent rõ ràng là phương pháp điều trị lựa chọn, sau đó hỏi, vì cho rằng cần phải đặt stent, làm cách nào để tối ưu hóa kết quả của bệnh nhân của tôi? các chuyên gia khóa trong các cuộc tranh luận về việc tối ưu hóa kết quả của bệnh nhân sau khi sử dụng stent. RMS có nên được sử dụng thay vì DES không? Là thế hệ mới nhất của DES an toàn hơn các thế hệ trước? DAPT nên được đưa ra trong 6 tháng, 12 tháng, 30 tháng, mãi mãi? Còn những bệnh nhân stent có vấn đề về chảy máu, hoặc những người cần phẫu thuật?

Nếu bạn là bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành và bác sĩ của bạn đang đề nghị đặt stent, bạn nên đưa ra dấu hiệu dừng lại và yêu cầu bác sĩ xem xét lại tiền đề của mình. Với các vấn đề và câu hỏi chưa được trả lời liên quan đến việc sử dụng bất kỳ stent nào, liệu stent có thực sự cần thiết? Là phương pháp điều trị khác có sẵn có thể được áp dụng trước khi sử dụng stent?

Nếu bạn đang có hội chứng mạch vành cấp tính - đau thắt ngực không ổn định hoặc đau tim - thì bác sĩ của bạn gần như chắc chắn đúng. Bạn đang gặp nguy hiểm đáng kể ngay lập tức vì mảng bám động mạch vành không ổn định, và nong mạch vành / đặt stent rất có thể là phương pháp tốt nhất để ổn định tình trạng tim của bạn.

Nhưng nếu bạn chỉ có một người khác bị đau thắt ngực ổn định hoặc nếu bạn bị tắc nghẽn đáng kể mà không tạo ra bất kỳ triệu chứng nào, thì nong mạch vành và đặt stent chắc chắn không phải là lựa chọn duy nhất - và có thể không phải là lựa chọn tốt nhất. Kết quả nói chung là tốt hoặc tốt hơn với liệu pháp y tế và thay đổi lối sống. Và hãy nhớ rằng stent không phải là một đề xuất một lần và thực hiện; nếu bạn được đặt stent, bạn sẽ được điều trị y tế lâu dài - liệu pháp y tế rất nghiêm trọng - dù sao đi nữa. Hơn nữa, nhiều chuyên gia hiện đang đặt câu hỏi về hiệu quả của liệu pháp stent cho đau thắt ngực ổn định.

Vì vậy: bạn cần yêu cầu bác sĩ sao lưu một bước. Thay vì cho rằng stent là câu trả lời, và sau đó tập trung vào tất cả các vấn đề y tế xảy ra ngay khi sử dụng stent, bác sĩ của bạn nên hỏi, Thay vì tình trạng tim mạch, tình trạng sức khỏe chung và hy vọng của bệnh nhân này và nguyện vọng, liệu pháp tối ưu cho bệnh động mạch vành của anh ấy / cô ấy là gì? Thường thường có một số lựa chọn điều trị - và tất cả chúng nên được xem xét.

Một stent thực sự có thể trở thành câu trả lời đúng, nhưng đó là một quyết tâm chỉ có thể được đưa ra sau khi hỏi đúng câu hỏi.