Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Hoa Kỳ: Ai sẽ mất Bảo hiểm?

Vào tháng 1 năm 2017, Quốc hội đã thông qua một nghị quyết ngân sách hướng dẫn các ủy ban của quốc hội soạn thảo luật hòa giải để bãi bỏ các khía cạnh liên quan đến chi tiêu của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA, còn được gọi là Obamacare). Quá trình đó lên đến đỉnh điểm vào ngày 6 tháng 3, khi hai ủy ban Hạ viện (Cách thức và Phương tiện, và Năng lượng và Thương mại) công bố luật pháp có tên chung là Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Hoa Kỳ (AHCA). Dự luật được chính thức giới thiệu trong Nhà vào ngày 20 tháng 3.

Sau một chuyến đi bằng đá thông qua quá trình lập pháp, AHCA đã thông qua Nhà vào ngày 4 tháng 5, với số phiếu từ 217 đến 213. Nó cần 216 để vượt qua, vì vậy đó là một chiến thắng rất hẹp. Đảng Dân chủ đã được thống nhất để phản đối dự luật và 20 đại diện của đảng Cộng hòa đã cùng họ bỏ phiếu chống lại biện pháp này.

AHCA là một bộ luật ngắn hơn, ít phức tạp hơn nhiều so với ACA, nhưng đó là vì đó là một dự luật hòa giải chỉ có thể giải quyết những điều ảnh hưởng trực tiếp đến ngân sách liên bang. Hóa đơn hòa giải là bằng chứng filibuster, vì vậy họ có thể vượt qua tại Thượng viện với đa số đơn giản, thay vì cần 60 phiếu. Nhưng họ bị giới hạn phạm vi nhiều hơn so với luật pháp phải tuân theo luật.

Kaiser Family Foundation có một bản tóm tắt tuyệt vời về AHCA, cùng với một công cụ cho phép bạn so sánh AHCA với ACA và với các luật được đưa ra gần đây.

Văn phòng ngân sách quốc hội chấm điểm dự luật

Vào ngày 13 tháng 3, Văn phòng Ngân sách Quốc hội (CBO) đã công bố phân tích ban đầu về AHCA, ước tính rằng việc ban hành luật sẽ tăng số người không có bảo hiểm ở Hoa Kỳ lên 24 triệu trong thập kỷ tới.

CBO là một văn phòng phi đảng phái được giao nhiệm vụ sắp xếp toán học đi kèm với các phần của pháp luật. Các nhà lập pháp đảng Cộng hòa đã làm việc để làm mất uy tín của CBO trong những ngày sau khi giới thiệu AHCA, nhưng không có đầu vào của CBO, thực sự không có cách nào để ước tính một cách hợp pháp tác động của một dự luật, vì các ước tính từ các nhà lập pháp và nhân viên của họ có thể sẽ bị chính trị thiên vị.

Vào thời điểm điểm số CBO có sẵn, AHCA đã thông qua Ủy ban Phương tiện và Phương tiện Nhà và Ủy ban Thương mại và Năng lượng Nhà; cả hai ủy ban đã thông qua dự luật mà không có bất kỳ thông tin nào từ CBO. Phiên điều trần của Ủy ban Ngân sách Hạ viện về AHCA đã diễn ra hai ngày sau khi điểm CBO được công bố, vì vậy vấn đề có bao nhiêu người sẽ mất bảo hiểm là một phần của cuộc thảo luận trong ủy ban đó.

Vào ngày 23 tháng 3, CBO đã ghi điểm AHCA một lần nữa để phản ánh một sửa đổi đã được thêm vào, nhưng ba sửa đổi bổ sung đã được thêm vào tháng Tư và tháng Năm (những điều này được mô tả chi tiết hơn dưới đây). Vì sự thúc đẩy nhanh chóng để có được một cuộc bỏ phiếu, Nhà đã không chờ đợi CBO ghi được hóa đơn cuối cùng trước khi bỏ phiếu.

Cuối cùng, điểm số CBO trên phiên bản Nhà cuối cùng của AHCA đã được công bố vào ngày 24 tháng 5, gần ba tuần sau khi Nhà thông qua luật. Hai điểm số trước đó đã dự đoán rằng số người Mỹ không có bảo hiểm sẽ tăng thêm 24 triệu người trong thập kỷ tới. Sau khi kết hợp ba sửa đổi được thêm vào tháng Tư và tháng Năm, CBO dự kiến ​​số người Mỹ không có bảo hiểm sẽ tăng thêm 23 triệu người trong thập kỷ tới.

Vì vậy, những sửa đổi được thêm vào tháng Tư và tháng Năm đã thay đổi dự báo chung của 1 triệu người (ít hơn 23 triệu người có bảo hiểm vào năm 2026, trái ngược với 24 triệu).Điều này là do dự đoán rằng sẽ có thêm 4 triệu người có bảo hiểm do nhà tuyển dụng tài trợ vào năm 2026 theo phiên bản mới nhất của AHCA (trái ngược với phiên bản trước của dự luật), nhưng sẽ có ít hơn 3 triệu người có bảo hiểm thị trường riêng lẻ.

Các dự án CBO mà nhiều người sẽ có bảo hiểm do nhà tuyển dụng tài trợ theo phiên bản gần đây nhất của AHCA vì họ hy vọng các tùy chọn bảo hiểm trong thị trường cá nhân sẽ giảm chất lượng ở các bang tìm kiếm miễn trừ AHCA (Sửa đổi MacArthur) từ các biện pháp bảo vệ người tiêu dùng của ACA. Do đó, họ tin rằng nhiều chủ lao động sẽ cung cấp bảo hiểm nhóm cho nhân viên của họ, vì các lựa chọn của nhân viên trong thị trường phi nhóm sẽ có chất lượng kém (ví dụ, trong các tiểu bang tìm cách từ bỏ, bảo hiểm thai sản có thể không còn là tiêu chuẩn hưởng lợi từ các kế hoạch thị trường cá nhân và các dự án CBO mà một người lái xe thai sản có thể có giá hơn 1.000 đô la / tháng).

Bảo hiểm mất 23 triệu: Ai và tại sao?

Bản phân tích CBO cuối cùng về AHCA dài 41 trang và nghiên cứu sâu về nhiều chủ đề khác nhau, bao gồm cả tác động của dự luật đối với phí bảo hiểm y tế, sự ổn định thị trường và ngân sách liên bang. Nhưng hãy tập trung vào dự đoán rằng 23 triệu người sẽ mất bảo hiểm trong thập kỷ tới. Những người đó là ai, và tại sao họ lại mất bảo hiểm?

Các chuyên gia chính sách y tế liên tục nói rằng hàng triệu người sẽ mất bảo hiểm theo AHCA và các sửa đổi được thêm vào để giành được hỗ trợ trong Nhà sẽ không cải thiện tác động chung của dự luật. Đáp lại, Chủ tịch Hạ viện Paul Ryan (R, Wisconsin) nói rằng tất nhiên, sẽ có ít người được bảo hiểm hơn khi không còn ủy quyền của chính phủ yêu cầu mọi người phải có bảo hiểm. Khi được nhấn mạnh về việc sẽ có thêm bao nhiêu người không có bảo hiểm theo AHCA, Ryan giải thích rằng "điều đó tùy thuộc vào mọi người", chỉ ra rằng tổn thất bảo hiểm sẽ là tự nguyện (nghĩa là mọi người sẽ chọn đi mà không có bảo hiểm một khi nhiệm vụ cá nhân là bị loại).

Điều này chắc chắn đúng, đối với một số người. Nhưng rất nhiều tổn thất bảo hiểm theo AHCA sẽ xảy ra khi bảo hiểm trở nên không phù hợp.

Đây là một sự cố nghiêm trọng về những người dự kiến ​​sẽ không được bảo hiểm, và tại sao:

Trong năm 2017, 4 triệu người do xóa bỏ hình phạt ủy thác cá nhân

AHCA sẽ loại bỏ hình phạt ủy thác cá nhân, hồi tố đến đầu năm 2016. Do đó, CBO dự kiến ​​1 triệu người (tất cả có bảo hiểm trong thị trường cá nhân, bao gồm cả các sàn giao dịch) sẽ giảm bảo hiểm 2017 vào giữa năm, nếu và khi luật pháp được ban hành.

Vào năm 2018, 14 triệu do phí bảo hiểm cao hơn và loại bỏ hình phạt

Vào năm 2018, sự gia tăng số người không có bảo hiểm (liên quan đến việc tiếp tục ACA) sẽ tăng lên 14 triệu và đến năm 2012, nó sẽ tăng lên 19 triệu. CBO lưu ý rằng phần lớn những cá nhân này sẽ bỏ bảo hiểm vì sẽ không có nhiệm vụ yêu cầu họ phải có nó, nhưng trong nhiều trường hợp, việc chuyển đổi "tự nguyện" của họ sang không được bảo hiểm sẽ xuất hiện do tăng phí bảo hiểm.

Điều này đặc biệt đúng vào năm 2020 và hơn thế nữa, khi các khoản tín dụng thuế của AHCA sẽ thay thế các khoản tín dụng thuế của ACA (tín dụng thuế của AHCA sẽ nhỏ hơn đối với hầu hết các cá nhân, đặc biệt là đối với những người đăng ký có thu nhập thấp, những người ít có khả năng chịu trách nhiệm thấp nhất của việc tăng phí bảo hiểm ròng tiếp theo).

CBO dự đoán rằng tại các tiểu bang tìm kiếm miễn trừ cho phép bán các gói mà không bao gồm tất cả các lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA và cho phép các công ty bảo hiểm thị trường riêng lẻ dựa trên lịch sử y tế khi người nộp đơn có khoảng cách bảo hiểm, phí bảo hiểm có thể trở nên hoàn toàn không thể chấp nhận được cho những người có điều kiện từ trước và khoảng cách trong phạm vi bảo hiểm.

Đến năm 2021, 21 triệu người: Đóng băng mở rộng Trợ cấp y tế đóng một vai trò lớn

Bắt đầu từ năm 2021, số người mất Trợ cấp y tế vượt qua việc giảm số người có bảo hiểm thị trường cá nhân. Từ thời điểm đó trở đi, việc giảm số người bị trợ cấp y tế cho đến nay là thành phần lớn nhất trong sự sụt giảm tổng số người có bảo hiểm y tế.

Đó là bởi vì AHCA đóng băng việc mở rộng Trợ cấp y tế của ACA bắt đầu từ năm 2020. Kể từ đó, việc đăng ký Trợ cấp y tế mở rộng sẽ chấm dứt, điều đó có nghĩa là người lớn không có con với thu nhập lên tới 138 phần trăm mức nghèo sẽ không còn có thể đăng ký vào chương trình Trợ cấp y tế Chính phủ liên bang.

Những người đã đăng ký Trợ cấp y tế mở rộng tại thời điểm đó sẽ vẫn được bảo hiểm, nhưng nếu thu nhập của họ tăng trên 138 phần trăm mức nghèo, gây ra mất điều kiện nhận Trợ cấp y tế, họ sẽ không thể đăng ký lại Trợ cấp y tế sau này, ngay cả khi thu nhập của họ giảm xuống một lần nữa.

Theo các quy tắc ACA hiện hành, những người hội đủ điều kiện nhận Trợ cấp y tế có thể đăng ký bất cứ lúc nào và có một số lượng "đáng kể" trong cộng đồng mở rộng Trợ cấp y tế. Ví dụ, một công nhân thời vụ có thu nhập dao động đáng kể trong năm có thể đủ điều kiện hưởng trợ cấp y tế cho một phần của năm. Loại chuyển đổi qua lại từ mở rộng Trợ cấp y tế sang bảo hiểm thị trường cá nhân do nhà tuyển dụng tài trợ sẽ không còn được phép theo AHCA kể từ năm 2020.

Theo thời gian, việc giảm số người có bảo hiểm do nhà tuyển dụng cũng sẽ tăng lên, do những người chọn không đăng ký (vì sẽ không có hình phạt bắt buộc riêng lẻ) và do nhà tuyển dụng chọn không cung cấp bảo hiểm (vì sẽ không có hình phạt ủy thác sử dụng lao động). Hầu hết các nhà tuyển dụng có thể sẽ tiếp tục cung cấp bảo hiểm, tuy nhiên, vì làm như vậy là một cách tốt để thu hút và duy trì lực lượng lao động chất lượng cao.Và điểm số CBO tháng 5 cho thấy chỉ có 3 triệu người được bảo hiểm bởi các kế hoạch do nhà tuyển dụng tài trợ vào năm 2026, trái ngược với mức giảm 7 triệu đã được dự kiến ​​trong phân tích dự luật trước đây của họ.

Đến năm 2025, 23 triệu, còn lại ở mức đó đến năm 2026

Các dự án của CBO vào năm 2025, sẽ có thêm 23 triệu người không có bảo hiểm ở Hoa Kỳ so với khi ACA được giữ nguyên vị trí. Đây vẫn là trường hợp cho đến năm 2026, là điểm kết thúc của dự báo hiện tại.

Ngoài các yếu tố được thảo luận ở trên, AHCA cũng sẽ chuyển đổi tài trợ Trợ cấp y tế liên bang sang cấp phát theo đầu người hoặc trợ cấp theo khối, bắt đầu từ năm 2020. Điều đó trái ngược với kết hợp liên bang mở hiện tại được cung cấp ngày hôm nay. Kết quả sẽ là tiết kiệm chi phí cho chính phủ liên bang, nhưng ít tiền hơn cho các tiểu bang khi thời gian trôi qua. Để bù đắp, các tiểu bang sẽ có tùy chọn chi nhiều tiền hơn cho chính họ, nhưng nhiều người sẽ bị buộc phải hạn chế điều kiện để giảm chi phí.

AHCA ban đầu thất bại, nhưng đã được hồi sinh và thông qua bởi nhà

Tất cả các nhà lập pháp Dân chủ đã phản đối AHCA ngay từ đầu, và nhiều nhà lập pháp Cộng hòa cũng bày tỏ quan ngại về luật pháp. Điều đó bao gồm những người Cộng hòa ôn hòa, những người lo lắng về những thay đổi của Medicaid khiến các thành phần của họ không được tiếp cận với phạm vi bảo hiểm phải chăng, và nó cũng bao gồm cả những người Cộng hòa cực hữu, bao gồm cả House Freedom Caucus, người muốn một dự luật loại bỏ hoàn toàn ACA.

Trong phiên điều trần của Ủy ban Ngân sách Hạ viện về AHCA, xảy ra sau khi điểm CBO được công bố, Đại diện Tom McClintock (R, California) lưu ý rằng những thay đổi cần phải được thực hiện đối với các khoản tín dụng thuế của AHCA để giữ mức chi trả phù hợp cho những người đăng ký có thu nhập thấp hơn (hiện tại dự luật kêu gọi các khoản tín dụng thuế cố định cho những người có thu nhập lên tới 75.000 đô la, điều đó có nghĩa là một người kiếm được 20.000 đô la sẽ nhận được sự trợ giúp giống như một người kiếm được 70.000 đô la).

Và vào ngày 19 tháng 3, Diễn giả Ryan nói rằng các khoản tín dụng thuế của AHCA cần phải được điều chỉnh để bảo hiểm có giá cả phải chăng hơn cho những người ở độ tuổi 50 và 60. AHCA đã yêu cầu các khoản tín dụng thuế lớn hơn cho những người đăng ký cũ, nhưng luật cũng cho phép các công ty bảo hiểm tính phí cho những người đăng ký cũ nhiều gấp năm lần so với những người đăng ký trẻ hơn (so với tỷ lệ 3: 1 hiện tại), và các khoản tín dụng thuế hiện được đề xuất sẽ không đủ để giữ bảo hiểm giá cả phải chăng cho những người ở độ tuổi 50 và 60 với thu nhập trung bình và thấp.

Sửa đổi của người quản lý đã được thêm vào AHCA vào ngày 20 tháng 3 là một nỗ lực để đưa thêm các nhà lập pháp lên tàu, và những thay đổi tiếp theo đã được thực hiện vào phút cuối trong cuộc bầu chọn ban đầu được lên kế hoạch vào ngày 23 tháng 3 và sau đó hoãn lại cho đến khi Tuy nhiên, ngày 24 tháng 3 là không đủ, và sau bốn giờ tranh luận trên sàn Nhà vào ngày 24 tháng 3, dự luật đã được rút ra vài phút trước khi bỏ phiếu.

Ngay sau đó, Diễn giả Ryan đã có một cuộc họp báo trong đó ông nói rằng ACA sẽ vẫn có hiệu lực trong tương lai gần và các nhà lập pháp của đảng Cộng hòa sẽ chuyển sang các mục khác trong chương trình nghị sự của họ.

Tình cảm đó chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn, và đến tuần đầu tiên vào tháng Tư, luật pháp đã trở lại trên bàn đàm phán và đang được đàm phán. Nhưng có một sự bế tắc đáng kể giữa Nhà tự do Caucus và những người Cộng hòa ôn hòa.

Freedom Caucus muốn cho phép các quốc gia loại bỏ các yêu cầu về lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA và cho phép các công ty bảo hiểm tính phí cho những người đăng ký bị bệnh nhiều hơn những người đăng ký khỏe mạnh (điều này phổ biến trước ACA, nhưng ACA đã cấm hành vi đó, cho phép tỷ lệ chỉ thay đổi theo tuổi, mã zip và sử dụng thuốc lá). Mặt khác, những người Cộng hòa ôn hòa lo lắng rằng việc cho phép các công ty bảo hiểm tính phí nhiều hơn cho những người nộp đơn bị bệnh về cơ bản sẽ loại bỏ các biện pháp bảo vệ của ACA đối với những người mắc bệnh từ trước, đây là một trong những điều khoản phổ biến nhất của ACA.

Ba sửa đổi đã được đưa vào Điểm số CBO thứ ba

Vào ngày 6 tháng 4, Đảng Cộng hòa Hạ viện đã giới thiệu một sửa đổi đối với AHCA (được giải thích chi tiết hơn ở đây). Việc sửa đổi sẽ phù hợp với 15 tỷ đô la tài trợ của liên bang trong vòng chín năm (2018 đến 2026) cho một "chương trình chia sẻ rủi ro vô hình". Bản sửa đổi chỉ dài bốn trang và để lại hầu hết các chi tiết theo quy định của CMS sẽ được ban hành vào một ngày sau đó.

Nhưng về cơ bản, chính phủ liên bang sẽ nhận các yêu cầu chi phí rất cao trong nỗ lực giảm phí bảo hiểm nói chung. Những người có yêu cầu bồi thường chi phí cao sẽ vẫn được bảo hiểm bởi các chương trình bảo hiểm giống như mọi người khác (trái ngược với việc phải xuống hạng để tách các nhóm rủi ro cao), nhưng chính phủ liên bang sẽ loại bỏ các hãng bảo hiểm khi các thành viên cần mở rộng điều trị. Do đó, phần "vô hình", vì các thành viên sẽ không thấy bất kỳ sự khác biệt nào về phạm vi bảo hiểm hoặc cách xử lý khiếu nại của họ.

Sau đó vào tháng Tư, Bản sửa đổi MacArthur đã được giới thiệu trong một nỗ lực để giành được phiếu bầu từ House Freedom Caucus. Chiến thuật đó đã có hiệu quả và Freedom Caucus đã hỗ trợ AHCA sau khi Sửa đổi MacArther được bổ sung. Việc sửa đổi cho biết các tùy chọn từ bỏ một số biện pháp bảo vệ người tiêu dùng của ACA. Trong các tiểu bang tìm cách từ bỏ,

• Những người có điều kiện tồn tại trước khi mua bảo hiểm trong thị trường cá nhân có thể bị tính phí bảo hiểm cao hơn dựa trên các điều kiện tồn tại trước nếu họ có khoảng cách bảo hiểm ít nhất 63 ngày trong 12 tháng trước khi đăng ký.
• Các lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA có thể được xác định lại, dẫn đến bảo hiểm kém mạnh mẽ hơn được cung cấp cho các cá nhân và các nhóm nhỏ trong tiểu bang.Do lệnh cấm tối đa và lợi ích hàng năm của ACA, cũng như các hạn chế về chi phí tự trả, chỉ áp dụng cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu, nên một định nghĩa về lợi ích sức khỏe thiết yếu kém mạnh mẽ về cơ bản sẽ làm suy yếu các biện pháp bảo vệ ACA cho những người sử dụng lao động lớn thị trường nhóm cũng vậy.
• AHCA cho phép những người đăng ký lớn tuổi bị tính phí cao gấp năm lần so với những người đăng ký trẻ hơn trong thị trường cá nhân và nhóm nhỏ. Bản sửa đổi MacArthur cho AHCA cho phép các quốc gia đặt tỷ lệ trên mức đó (đối với phối cảnh, ACA giới hạn tỷ lệ này ở mức 3: 1). Tỷ lệ này càng cao, những người đăng ký càng già sẽ bị tính phí, và những người đăng ký càng ít tuổi sẽ bị tính phí.

Một sửa đổi khác, Sửa đổi Upton, đã được thêm vào AHCA vào ngày 3 tháng 5, buổi tối trước khi bỏ phiếu trong Hạ viện. Bản sửa đổi Upton là một câu trả lời cho những lo ngại rằng Bản sửa đổi MacArthur sẽ bảo vệ những người có điều kiện từ trước.

Nó cung cấp 8 tỷ đô la trong vòng năm năm cho các quốc gia từ bỏ sử dụng để bù đắp chi phí cao hơn do những người có điều kiện tồn tại trước đó có một khoảng cách trong phạm vi bảo hiểm và cần mua một kế hoạch trong thị trường cá nhân. Điều này đã xoa dịu những người Cộng hòa vừa phải đủ để AHCA vượt qua trong Nhà, nhưng có những lo ngại liên tục rằng số tiền quá thấp để cung cấp sự bảo vệ đầy đủ cho những người có điều kiện từ trước (CBO xác nhận trong phân tích tháng 5 của họ rằng 8 tỷ đô la sẽ không đủ kinh phí).

CBO đã không hoàn thành việc chấm điểm ba sửa đổi mới vào thời điểm Hạ viện bỏ phiếu cho AHCA. Điều này không có gì đáng ngạc nhiên, vì việc sửa đổi Upton đã được thêm vào chỉ vài giờ trước khi bỏ phiếu. Nhưng kỳ vọng là AHCA được sửa đổi vẫn sẽ dẫn đến sự tăng đột biến về tỷ lệ không có bảo hiểm, từ mức thấp nhất mọi thời đại của nó.

Chắc chắn, các dự án của CBO rằng phiên bản sửa đổi của AHCA sẽ dẫn đến 51 triệu người không có bảo hiểm vào năm 2026, trái ngược với 28 triệu nếu chúng ta tiếp tục với ACA.