Stent có thực sự hữu ích cho chứng đau thắt ngực ổn định không?

Vào tháng 11 năm 2017, kết quả của một thử nghiệm lâm sàng độc đáo đã được báo cáo trong Lancet, ngay lập tức ném thế giới tim mạch vào tình trạng hỗn loạn. Thử nghiệm ORBITA đã thách thức ba thập kỷ giáo điều về tim mạch liên quan đến hiệu quả của việc điều trị đau thắt ngực ổn định bằng stent. Stent, thử nghiệm ORBITA kết luận, không đưa ra sự cải thiện lâm sàng nào trong đau thắt ngực ổn định khi so sánh với thủ thuật giả mạo.

Có thể là những lợi ích mà các bác sĩ tim mạch đã quy cho stent tất cả thời gian này thực sự là do không có gì nhiều hơn một hiệu ứng giả dược? Các chuyên gia hình thành thành dòng chiến đấu qua đêm. Một nhóm tuyên bố rằng thử nghiệm ORBITA nên chấm dứt thực hành đặt stent cho đau thắt ngực ổn định. Nhóm các chuyên gia thứ hai nhấn mạnh rằng thử nghiệm ORBITA, trong khi thú vị, là thiếu sót nghiêm trọng, và không nên thay đổi thực hành lâm sàng.

Cuộc chiến quy tụ này trông giống như một cuộc chiến thắng được giải quyết trong vài năm. Tất nhiên, đây là cách tiến bộ của khoa học lâm sàng. Câu hỏi cho chúng ta là: một người đang đối phó với cơn đau thắt ngực ổn định ngày nay (trong khi các chuyên gia vẫn đang cãi nhau) nên làm gì bây giờ?

Nếu chúng ta lùi lại và nhìn một cách khách quan vào dữ liệu có sẵn, thì hóa ra không khó để đưa ra cách tiếp cận điều trị đau thắt ngực ổn định, và cũng phù hợp với bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng (bao gồm ORBITA) như nó tồn tại đến ngày nay

Stent cho Angina ổn định

Stent là các thanh chống lưới thép được mở rộng trong một động mạch bị chặn trong một thủ tục nong mạch. Trong nong mạch vành, một quả bóng được bơm căng tại vị trí của mảng xơ vữa động mạch để làm giảm tắc nghẽn. Stent được triển khai đồng thời để giữ cho động mạch được mở. Tạo hình mạch máu cộng với đặt stent thường được các bác sĩ gọi là can thiệp mạch vành qua da, hay còn gọi là PCI.

PCI được phát triển như một sự thay thế ít xâm lấn hơn cho ghép bắc cầu động mạch vành, một thủ tục phẫu thuật tim hở. Kể từ khi PCI được phát triển, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành được điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu đã giảm đáng kể.

Có những lúc sử dụng PCI rất quan trọng. PCI ngay lập tức cải thiện đáng kể kết quả của những người mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) Các vấn đề đe dọa đến tính mạng do tắc nghẽn cấp tính của động mạch vành. Ba hội chứng lâm sàng do ACS gây ra bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim đoạn ST (STEMI) và nhồi máu cơ tim không có đoạn ST (NSTEMI). Đối với nhiều hội chứng này, PCI nhanh chóng đã được thiết lập, bằng một số thử nghiệm lâm sàng, là lựa chọn điều trị.

Trong nhiều năm, đặt stent cũng là lựa chọn điều trị cho hầu hết những người bị đau thắt ngực ổn định angina gây ra bởi một tắc nghẽn mạn tính, cố định, một phần trong động mạch vành. Rằng PCI giảm đau thắt ngực ở những người này là hiển nhiên đối với tất cả mọi người, và người ta cho rằng họ cũng sẽ giảm nguy cơ đau tim sau đó.

Sau đó, vào cuối những năm 2000, thử nghiệm COURAGE cho thấy PCI thực sự không làm giảm đáng kể nguy cơ đau tim hoặc tử vong ở những người bị đau thắt ngực ổn định, so với điều trị nội khoa tích cực. Kể từ đó, các hướng dẫn lâm sàng đã thúc giục các bác sĩ tim mạch sử dụng PCI trong đau thắt ngực ổn định chỉ để làm giảm các triệu chứng đau thắt ngực và chỉ ở những người không thể điều trị hiệu quả bằng thuốc.

Mặc dù khó có thể ghi nhận một cách khách quan, nhưng có vẻ như nhiều bác sĩ tim mạch (bất chấp những gì hướng dẫn nói và bất chấp bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng), đã tiếp tục sử dụng stent như liệu pháp đầu tiên cho đau thắt ngực ổn định, và không phải là liệu pháp thứ hai những người thất bại với ma túy. Họ làm điều này, họ sẽ nói với chúng tôi, bởi vì không có gì đánh bại stent để thoát khỏi đau thắt ngực.

Trên thực tế, hầu như tất cả mọi người đều tin rằng stent là cách hiệu quả nhất để giảm đau thắt ngực, ngay cả những người đã thúc giục các bác sĩ tim mạch thử điều trị y tế tích cực trước tiên. Nó đã trở thành giáo điều ảo: Bất chấp tất cả những nhược điểm của nó, đặt stent là một cách hiệu quả và đáng tin cậy để điều trị đau thắt ngực ổn định.

Nhưng bây giờ, phiên tòa ORBITA đã ném giáo điều này vào tình trạng hỗn loạn.

Nghiên cứu ORBITA đã làm gì

Các nhà điều tra ORBITA đã thử nghiệm một giả thuyết gây sửng sốt.Họ hỏi: Điều gì sẽ xảy ra nếu bệnh nhân bị đau thắt ngực sau khi đặt stent không phải do mở động mạch mà là do hiệu ứng giả dược? Để kiểm tra giả thuyết này, họ đã so sánh đặt stent thực tế với quy trình đặt stent giả.

Họ ghi danh 200 người bị đau thắt ngực ổn định và ít nhất một tắc nghẽn đáng kể trong động mạch vành (hơn 70% bị chặn). Sau một thời gian sáu tuần tối ưu hóa điều trị y tế và sau khi thử nghiệm cơ bản trên diện rộng để đo mức độ đau thắt ngực và khả năng tập thể dục của họ, các đối tượng được chọn ngẫu nhiên để nhận được một stent hoặc thủ thuật đặt stam. Trong thủ tục giả mạo, các đối tượng đã nhận được toàn bộ quy trình PCI, bao gồm cả việc luồn dây qua chặn, ngoại trừ việc không có nong mạch vành hoặc stent thực sự được thực hiện. Sau thủ thuật, cả hai nhóm được điều trị chống tiểu cầu tích cực thường xuyên được sử dụng sau PCI.

Sau sáu tuần, tất cả các đối tượng đã được kiểm tra lại để đo mức độ đau thắt ngực và khả năng tập thể dục của họ. Các nhà điều tra nhận thấy rằng, trong khi những người thực sự nhận được stent dường như có sự cải thiện hơn một chút so với những người có thủ tục giả mạo, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê.

Do đó, họ kết luận, đặt stent không thể đo lường tốt hơn một thủ thuật giả để điều trị cho những người bị đau thắt ngực ổn định.

Phản ứng với nghiên cứu ORBITA

Một bài xã luận Lancet đi kèm với việc công bố thử nghiệm ORBITA đã tuyên bố nghiên cứu này là sâu sắc và sâu rộng, và đã kêu gọi các hướng dẫn điều trị chính thức được sửa đổi để giảm cấp độ sử dụng PCI ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.

Các bác sĩ tim mạch can thiệp (những người thực hiện PCI), thông qua tổ chức của họ (Hiệp hội Chụp mạch và Can thiệp Tim mạch, SCAI), đã nhanh chóng đưa ra một bài phê bình sâu rộng về ORBITA. SCAI chỉ ra, trong số những thứ khác, các bệnh nhân ghi danh bị đau thắt ngực ở mức độ tương đối thấp (nghĩa là, nhiều người không nên là ứng cử viên cho PCI ngay từ đầu); điểm kết thúc chính của thử nghiệm (thời gian thực hiện) nổi tiếng là chủ quan và chịu sự thay đổi lớn; nghiên cứu là nhỏ và thời gian ngắn; và một biện pháp thực sự khách quan về thiếu máu cục bộ được thực hiện trong thử nghiệm (một biện pháp được gọi là chỉ số điểm chuyển động tường căng thẳng đỉnh điểm) cho thấy sự cải thiện đáng kể với PCI. Do đó, họ kết luận, kết quả của ORBITA, trong khi thú vị, không nên được sử dụng để thay đổi thực hành lâm sàng.

Vì vậy, như bạn có thể thấy, các dòng chiến đấu đã được rút ra, và chúng ta nên chuẩn bị cho một vài năm chiến tranh chiến hào.

Chúng ta nên làm gì với tất cả những thứ này?

Thử nghiệm ORBITA thực sự đặt ra câu hỏi về việc PCI có hiệu quả như thế nào trong việc điều trị các triệu chứng đau thắt ngực ổn định. Các bác sĩ tim mạch không nên cho rằng, như họ đã làm, việc làm giảm ngay cả tắc nghẽn cao cấp trong động mạch vành sẽ làm cho các triệu chứng biến mất một cách kỳ diệu.

Tuy nhiên, các bác sĩ tim mạch can thiệp đưa ra nhiều vấn đề chính đáng với nghiên cứu ORBITA. Vấn đề đáng phải gặp phải là vấn đề lớn nhất của chúng tôi là: Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên trong thử nghiệm này bị đau thắt ngực tương đối thấp, và theo hướng dẫn hiện tại, nhiều người trong số họ không bao giờ nên là ứng cử viên cho PCI ngay từ đầu. Nói cách khác, chúng ta không nên hy vọng rằng đặt stent sẽ có nhiều tác dụng ở những bệnh nhân như vậy. Thực tế là nó không có nhiều tác dụng nên đã được dự đoán ngay từ đầu.

Đồng thời, những người can thiệp không nên quá thoải mái trong việc phê phán phiên tòa. Nghiên cứu ORBITA trên thực tế đã chứng minh rằng, trong một nhóm lớn bệnh nhân ngày nay thường xuyên nhận được PCI trong thế giới thực (nghĩa là, những người mắc bệnh tắc nghẽn có ý nghĩa về các triệu chứng có triệu chứng từ tối thiểu đến trung bình), stent thực sự không làm gì cả đo lường tốt

Vì vậy, ngay cả khi ORBITA không biện minh cho việc thay đổi các hướng dẫn chính thức hiện tại, thì nó thực sự biện minh cho việc thay đổi thực hành y tế hiện hành.

Nếu bạn có Angina ổn định ngày hôm nay

Stent đã cách mạng hóa việc điều trị bệnh động mạch vành. Đối với những người có một trong những hội chứng mạch vành cấp tính, PCI đã giúp giảm đáng kể tử vong sớm và tàn tật. Và ở nhiều người bị đau thắt ngực ổn định, suy nhược nghiêm trọng (một nhóm không được thử nghiệm trong thử nghiệm ORIBTA), PCI đã dẫn đến một sự cải thiện lớn trong các triệu chứng.

Tuy nhiên, nên tránh stent bất cứ khi nào có thể. Ngoài rủi ro liên quan đến việc thực hiện thủ tục PCI, sự hiện diện của stent tạo ra vấn đề quản lý lâu dài, cho cả bác sĩ và bệnh nhân, mà độ phân giải cuối cùng vẫn chưa rõ ràng. Cụ thể, có bao giờ an toàn để ngăn chặn các loại thuốc chống tiểu cầu mạnh mẽ cần thiết sau PCI không? (Đáng chú ý, một số bệnh nhân trong thử nghiệm ORIBTA đã thực hiện thủ thuật giả mạo bị chảy máu nhiều trong quá trình theo dõi.) Đọc thêm về vấn đề đang diễn ra với stent.

Nếu bạn bị đau thắt ngực ổn định ngày hôm nay, bác sĩ tim mạch của bạn không nên nhiệt tình về việc thực hiện PCI. Đặt stent sẽ không hoàn toàn làm giảm vấn đề y tế của bạn (ngay cả khi nó điều trị thành công cơn đau thắt ngực của bạn); thay vào đó, đặt stent sẽ trao đổi một vấn đề quản lý mãn tính cho một vấn đề khác.

Thay vì nhảy ngay vào PCI, trong hầu hết các trường hợp, bác sĩ tim mạch nên khuyến khích một thử nghiệm tích cực, khôn ngoan trong điều trị y tế chống đau thắt ngực, và người bị đau thắt ngực ổn định nên hoan nghênh ý tưởng bắt đầu điều trị y tế. Cả hai bên nên kiên nhẫn, vì đạt được liệu pháp y tế tối ưu có thể mất vài tuần hoặc thậm chí vài tháng.

Nếu đau thắt ngực đáng kể vẫn là một vấn đề ngay cả sau một thử nghiệm tích cực về trị liệu y tế, đó là khi cần cân nhắc nghiêm túc với stent.Đọc thêm về việc bạn thực sự cần một stent.

Một từ từ DipHealth

Thử nghiệm ORBITA đang tạo ra sự hỗn loạn đáng kể trong thế giới tim mạch liên quan đến việc điều trị đau thắt ngực ổn định.

Tuy nhiên, nếu bạn bị đau thắt ngực ổn định, kết quả của thử nghiệm này thực sự không nên làm phức tạp hóa việc điều trị của bạn, miễn là bạn và bác sĩ có cái nhìn khách quan về bằng chứng.

Mặc dù thử nghiệm ORBITA dường như không chứng minh được sự thay đổi về cách điều trị đau thắt ngực ổn định, nhưng nó chứng minh sự thay đổi về cách nó thường được điều trị bởi các bác sĩ tim mạch thực tế.