Cách Medicare bảo vệ bạn khỏi gian lận, lãng phí và lạm dụng

Số tiền bị mất do gian lận của Medicare mỗi năm thật đáng kinh ngạc. Nó cũng không chỉ là bác sĩ. Chủ phòng khám, hệ thống bệnh viện, công ty bảo hiểm, phòng thí nghiệm, y tá, dược sĩ, người dùng Medicare Medicare bất cứ ai cũng có thể phạm tội lừa đảo. Thậm chí nhiều cam kết lãng phí và lạm dụng. Sự khác biệt là gian lận liên quan đến một kế hoạch có chủ ý, trong khi lãng phí và lạm dụng, mặc dù không cố ý, dẫn đến chi phí không cần thiết cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của chúng tôi.

Các trường hợp gian lận Medicare được biết đến

Nhìn vào những trường hợp này từ năm 2017. Thật không may, nhiều người chắc chắn sẽ làm theo.

• Vào tháng 2 năm 2017, một chủ phòng khám ở New York đã bị kết án năm năm tù và bị phạt 8 triệu đô la tiền phạt sau khi trả cho những người vô gia cư để trải qua các xét nghiệm không cần thiết về mặt y tế được lập hóa đơn cho Medicare và Medicaid.
• Vào tháng 5 năm 2017, hai công ty bảo hiểm Medicare Advantage đã đồng ý với khoản bồi thường trị giá 32 triệu đô la sau khi người tố giác tiết lộ rằng hồ sơ y tế bị thao túng để khiến bệnh nhân trông ốm hơn so với họ, dẫn đến việc chính phủ phải trả quá nhiều.
• Vào tháng 6 năm 2017, Genesis chăm sóc sức khỏe đã trả 54 triệu đô la để giải quyết các cáo buộc về việc thanh toán cho nhà tế bần và chăm sóc phục hồi không cần thiết.
• Vào tháng 7 năm 2017, Bộ Tư pháp đã gỡ bỏ một vòng lừa đảo trị giá 1,3 tỷ đô la nhắm vào Trợ cấp y tế và bảo hiểm y tế. 57 bác sĩ, 162 y tá và 36 dược sĩ đã bị cấm trong tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe của liên bang vì lạm dụng và lạm dụng opioid.
• Vào tháng 8 năm 2017, một bác sĩ ở Texas đã bị kết án 35 năm tù và bị phạt $ 268 triệu vì âm mưu và gian lận chống lại Medicaid và Medicare. Ông đã làm sai lệch hồ sơ y tế để đặt hàng các xét nghiệm và dịch vụ y tế không cần thiết.
• Vào tháng 10 năm 2017, ba bác sĩ ở New York đã bị kết án 2,5 năm tù vì nhận lại quả phạt trong chương trình 100 triệu đô la Medicare với một công ty phòng thí nghiệm ở New Jersey.

Tại sao gian lận thuốc là một vấn đề

Có quỹ Medicare hạn chế. Không có gì bí mật rằng quỹ Medicare Trust dự kiến ​​sẽ hết vào năm 2028. Hoa Kỳ không thể để mất bất kỳ khoản tiền nào để lừa đảo, lãng phí và lạm dụng. Đó là lý do tại sao chính phủ liên bang có luật pháp để trừng phạt những người khai thác hệ thống chăm sóc sức khỏe và thu hồi tiền bị mất.

Đây là luật pháp, cách họ làm việc và hình phạt của họ. Xin lưu ý rằng các hình phạt có thể bị lạm phát.

1

Đạo luật chống đá lại (AKS)

Nó là gì?

Được ban hành theo Sửa đổi An sinh Xã hội năm 1972, Đạo luật Chống đá lại (42 USC § 1320a-7b (b)) cấm trao đổi (hoặc đề nghị trao đổi) bất cứ thứ gì có giá trị (ví dụ như hối lộ, đá lại, giảm giá) cho các dịch vụ giới thiệu cho các dịch vụ mà được trả tiền bởi một chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang.

Thí dụ

Một công ty thiết bị tim có thể cung cấp cho bác sĩ tim mạch một cú đá để thực hiện nhiều ca phẫu thuật hơn với các thiết bị của họ.

Hình phạt là gì?

Hình phạt hình sự có thể bao gồm tiền phạt lên tới 25.000 đô la cho mỗi lần đá lại và / hoặc phạt tù năm năm. Hình phạt dân sự có thể lên tới 50.000 đô la. Những người vi phạm AKS cũng sẽ bị loại khỏi việc tham gia các chương trình chăm sóc sức khỏe của liên bang trong ít nhất năm năm.

2

Luật hình sự tiền tệ dân sự (CMP)

Nó là gì?

Luật Hình sự Tiền tệ Dân sự (42 Hoa Kỳ § 1320a-7a) áp dụng các hình phạt dân sự đối với các hành vi vi phạm Đạo luật Chống Kickback (AKS). Ngoài việc giải quyết các cú đá lại, sửa đổi luật bằng Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đặc biệt xử phạt những người vi phạm để sắp xếp dịch vụ với các thực thể bị loại trừ khỏi các chương trình liên bang, đưa ra tuyên bố gian lận về các ứng dụng hoặc hợp đồng với các chương trình liên bang, tạo ra khiếu nại sai, không báo cáo các khoản thanh toán vượt mức để cung cấp cho chính phủ truy cập kịp thời vào hồ sơ.

Thí dụ

Medicare yêu cầu kiểm toán biểu đồ cho một ngày cụ thể, nhưng văn phòng bác sĩ không cung cấp hồ sơ y tế đúng hạn.

Hình phạt là gì?

Hình phạt dân sự từ $ 10.000 đến $ 50.000 tùy theo hành vi vi phạm. Người vi phạm cũng có thể phải bồi thường thiệt hại gấp ba lần số tiền yêu cầu không đúng.

3

Đạo luật xác nhận sai (FCA)

Nó là gì?

Đạo luật Tuyên bố Sai, như chúng ta biết ngày nay, dựa trên sửa đổi năm 1986 đối với luật ban đầu được thông qua năm 1863. Còn được gọi là Luật của Lincoln, lần đầu tiên xuất hiện trong Nội chiến khi có lo ngại về các mưu đồ lừa đảo để bán vật tư cho Quân đoàn. Đó là luật cấm mọi người cố tình gửi khiếu nại sai hoặc lừa đảo cho chính phủ liên bang để thanh toán.

Thí dụ

Một bác sĩ da liễu nộp hóa đơn cho sinh thiết da mà anh ta không bao giờ thực hiện.

Hình phạt là gì?

Các hình phạt dân sự (31 Hoa Kỳ § § 3729-3733) dao động từ $ 10,781 đến $ 21,563 mỗi yêu cầu bồi thường, cộng với ba lần thiệt hại mà chính phủ liên bang phải chịu vì tuyên bố sai. Các hình phạt hình sự (18 Hoa Kỳ § 287) bao gồm phạt tù và phạt hình sự lên tới 250.000 đô la cho một cá nhân và 500.000 đô la cho một công ty cho mỗi yêu cầu bồi thường.

4

Quy chế gian lận chăm sóc sức khỏe hình sự

Nó là gì?

Đạo luật gian lận chăm sóc sức khỏe hình sự (18 USC § 1347) là một điều khoản của Đạo luật an sinh xã hội khiến cho tội phạm cố ý thực thi (hoặc cố gắng thực thi) một kế hoạch lừa gạt chương trình lợi ích chăm sóc sức khỏe hoặc sử dụng các tuyên bố sai lệch để lấy tiền từ một chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang.

Thí dụ

Một dược sĩ không phân phối số lượng thuốc opioid thích hợp cho bệnh nhân. Thay vào đó, anh chuyển hướng những viên thuốc để bán trực tiếp cho các khách hàng khác.

Hình phạt là gì?

Hình phạt hình sự có thể bao gồm tiền phạt lên tới 250.000 đô la và / hoặc phạt tù tới 20 năm.

5

Stark Statute (Luật bác sĩ tự giới thiệu)

Nó là gì?

Đạo luật Stark (42 Hoa Kỳ § 1395nn) cấm bác sĩ giới thiệu dịch vụ y tế cho một thực thể khi bác sĩ (hoặc thành viên của gia đình anh ta) có quyền sở hữu / đầu tư hoặc thỏa thuận bồi thường.

Thí dụ

Một bác sĩ giới thiệu bệnh nhân mắc COPD đến một công ty cung cấp oxy do vợ anh ta sở hữu.

Hình phạt là gì?

Tất cả các khoản thanh toán từ các giới thiệu như vậy phải được hoàn trả cho các bên thích hợp. Có thể áp dụng hình phạt 15.000 đô la cho mỗi dịch vụ được cung cấp. Cũng có thể bị phạt 100.000 đô la khi tham gia vào một thỏa thuận bất hợp pháp. Những người vi phạm có thể bị loại trừ hoàn toàn khỏi chương trình Medicare.

Một từ từ DipHealth

Hàng tỷ đô la được thanh toán từ Medicare và Medicaid mỗi năm. Cho dù gian lận được thực hiện có chủ ý hay lãng phí và lạm dụng xảy ra vô tình, vẫn có luật để bảo vệ chống lại những tổn thất tài chính đó và xử phạt những người lấy tiền sai từ chính phủ.

Những gì chúng ta cần là thực thi các luật đó. Tương lai của Quỹ ủy thác Medicare phụ thuộc vào nó.