Giúp ngăn ngừa gian lận Medicare

Văn phòng Tổng thanh tra (OIG) đã thiết kế và đưa ra cảnh báo gian lận đặc biệt cho cộng đồng nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Những cảnh báo này nhằm mục đích công khai các xu hướng gian lận quốc gia cho công chúng. Đây cũng là một cách để cung cấp cái nhìn sâu sắc và nhận thức về các hành vi gian lận trong ngành và giải quyết các vi phạm cụ thể đối với Luật Chống Kickback của Medicare và Medicaid.

Luật Chống Kickback của Medicare và Medicaid

Luật Chống Kickback đặt ra các quy định để xác định và xử phạt bất kỳ ai phạm tội khi đưa ra các quyết định chăm sóc sức khỏe nhất định để đổi lấy tiền. Các quy định rất rộng nhưng nằm trong hai loại:

• Bất kỳ giao dịch tiền nào ảnh hưởng đến sự giới thiệu của một cá nhân đối với bất kỳ dịch vụ nào phải trả theo chương trình Medicare hoặc Medicaid
• Bất kỳ giao dịch tiền nào dẫn đến việc mua bất kỳ mặt hàng nào phải trả theo chương trình Medicare hoặc Medicaid

Các hình phạt cho việc vi phạm đạo luật Chống Kickback có thể nghiêm trọng. Vi phạm đạo luật Chống Kickback là tội phạm liên bang có thể bị phạt tới 25.000 đô la cho mỗi lần vi phạm và / hoặc phạt tù tới năm năm. Ngoài tiền phạt và phạt tù, các nhà cung cấp cũng có thể được loại trừ khỏi việc tham gia Chương trình chăm sóc sức khỏe Liên bang. Khi nhà cung cấp bị loại trừ khỏi việc tham gia Chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang, nhà cung cấp không còn có thể nhận thanh toán cho bất kỳ dịch vụ nào được thực hiện hoặc các mặt hàng được trang bị cho bệnh nhân. Điều này bao gồm các dịch vụ được thực hiện hoặc các mặt hàng được trang bị theo hướng dẫn hoặc theo toa của nhà cung cấp bị loại trừ.

Cảnh báo gian lận đặc biệt

OIG đã nêu tên năm lĩnh vực có thể cho thấy sự vi phạm luật chống đá lại. Chúng không nhằm mục đích nào khác ngoài việc phát hiện hoạt động lừa đảo tiềm ẩn.

• Sắp xếp liên doanh: Bất kỳ liên doanh nào được cấu trúc để có được một luồng giới thiệu từ các nhà đầu tư bác sĩ trong đó họ được bồi thường gián tiếp có thể bị nghi ngờ. Bất kỳ bác sĩ nào được hưởng lợi về tài chính từ các giới thiệu đều có thể đặt hàng hoặc thực hiện các dịch vụ không cần thiết gây tốn kém cho các chương trình Medicare và Medicaid.
• Miễn các khoản đồng thanh toán hoặc các khoản khấu trừ: Thường xuyên miễn các khoản đồng thanh toán hoặc khấu trừ cho bệnh nhân Medicare mà không xác định khó khăn tài chính dẫn đến việc sử dụng quá mức các dịch vụ do Medicare chi trả. Nhà cung cấp có thể nhắc nhở bệnh nhân vào các vật phẩm hoặc dịch vụ không cần thiết về mặt y tế. Bệnh nhân sẵn sàng tuân thủ đơn giản vì các mặt hàng và dịch vụ là miễn phí.
• Bệnh viện ưu đãi cho bác sĩ: Trong một ngành công nghiệp đang phát triển nhanh chóng, các bác sĩ có thể khó tuyển dụng và giữ chân. Các bệnh viện sử dụng để thu hút các bác sĩ với các ưu đãi đặc biệt ngụ ý rằng một bác sĩ giới thiệu tất cả các bệnh nhân của mình cho họ. Quyết định này sẽ dựa trên ảnh hưởng tài chính thay vì chất lượng chăm sóc.

• Tiếp thị thuốc theo toa: Các bác sĩ hoặc dược sĩ chấp nhận quà tặng hoặc thanh toán để đổi lấy việc kê đơn cho bệnh nhân của họ với các loại thuốc theo toa cụ thể đang chấp nhận rủi ro với sự chăm sóc của họ. Các khoản thanh toán cho bệnh nhân để thay đổi đơn thuốc từ sản phẩm này sang sản phẩm khác cũng là một chỉ báo về hành vi rủi ro.
• Dịch vụ phòng thí nghiệm lâm sàng: Trong một số trường hợp nhất định, một phòng thí nghiệm bên ngoài có thể cung cấp cho bác sĩ, bệnh viện hoặc các dịch vụ đặc biệt của nhà cung cấp khác ngoài phạm vi của các kỳ vọng thông thường hoặc theo hợp đồng. Nó có thể được xem như là một lợi ích để đổi lấy việc giới thiệu đến phòng thí nghiệm.

Thông tin báo cáo

Để giúp giảm gian lận, OIG yêu cầu bạn liên hệ với Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh hoặc Văn phòng Tổng Thanh tra với thông tin bạn có thể có liên quan đến bất kỳ ai tham gia các hoạt động chăm sóc sức khỏe bất hợp pháp.