Các thành phần cơ bản của một hồ sơ y tế hoàn chỉnh

Hầu như tất cả mọi người trên hành tinh sinh ra trong bệnh viện đều có hồ sơ bệnh án. Một hồ sơ y tế chỉ đơn giản là một hồ sơ về lịch sử y tế và sức khỏe của bệnh nhân. Tùy thuộc vào mức độ hoặc nhu cầu chăm sóc của bệnh nhân, hồ sơ có thể khác nhau, nhưng tất cả các hồ sơ y tế sẽ chứa một số thông tin chung. Sau đây là danh sách các loại thông tin phổ biến nhất và tại sao nó cần thiết và hữu ích cho nhân viên điều trị.

1

Thông tin nhận dạng cá nhân

Mỗi hồ sơ y tế phải có thông tin nhận dạng cá nhân cụ thể, chẳng hạn như số an sinh xã hội, tiểu bang hoặc số nhận dạng do chính phủ cấp để buộc hồ sơ cho đúng bệnh nhân. Hầu hết các hồ sơ sẽ có nhận dạng cụ thể của cơ sở là tốt, nhưng tất cả phải có nhận dạng cá nhân chi tiết.

2

Tiền sử bệnh

Mọi người đều có tiền sử bệnh, ngay cả khi họ chưa bao giờ đến bệnh viện và chưa bao giờ được chủng ngừa. Làm thế nào là như vậy? Điều này là như vậy bởi vì không có những điều này là một phần của lịch sử y tế là tốt. Lịch sử y tế của bệnh nhân bao gồm tất cả các chẩn đoán, chăm sóc y tế và phương pháp điều trị, dị ứng và thậm chí là không cần chăm sóc y tế. Thông tin này cho nhân viên y tế biết rất nhiều về các triệu chứng hiện tại của bạn, chẳng hạn như, liệu bệnh có phải là cấp tính hay mãn tính, theo mùa hoặc tình huống. Thông tin dị ứng của bệnh nhân, cũng có thể là một vấn đề quan trọng. Dị ứng với các vật liệu hoặc thuốc thông thường hoặc không phổ biến, thậm chí các chất thực phẩm, có thể gây ra vấn đề. Hồ sơ y tế cập nhật có thể cứu một mạng sống trong trường hợp bệnh nhân bất tỉnh hoặc không thể tự nói được.

3

Lịch sử y tế gia đình

Thông tin về sức khỏe của các thành viên trong gia đình là một phần quan trọng trong hồ sơ y tế của bạn vì một số lo ngại về sức khỏe là do di truyền. Biết rằng một người anh em họ xa có hangnails có thể không quan trọng, nhưng biết rằng bà ngoại bệnh nhân có một số dạng bệnh tim hoặc ung thư chắc chắn là có. Có nhiều bệnh là do di truyền có thể không xuất hiện ở mỗi thế hệ, nhưng sự hiện diện của những dấu hiệu di truyền đó có thể làm sáng tỏ một căn bệnh hoặc tập hợp các triệu chứng. Lịch sử gia đình càng nhiều, một bác sĩ có nhiều mảnh ghép cho câu đố anh ta có.

4

Lịch sử thuốc

Những gì chúng ta ăn, cho dù nó được quy định, qua quầy, thảo dược, hoặc bất hợp pháp, là một phần quan trọng cho câu đố y tế của chúng tôi. Một chuyên gia y tế cần biết về thảo dược, qua quầy, phương pháp điều trị tại nhà, thuốc theo toa và thậm chí sử dụng thuốc bất hợp pháp vì cách này có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của chúng ta không chỉ ngay lập tức, mà theo thời gian. Một số loại thuốc, thuốc hoặc các vật liệu ăn vào khác tan trong nước, một số tan trong chất béo; một số có thời gian bán hủy ngắn, trong khi một số khác ở lại trong cơ thể chúng ta trong thời gian dài hơn. Ngoài ra, một số loại thuốc theo toa chống chỉ định với các biện pháp khác và có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng hoặc tệ hơn khi kết hợp với các thành phần sai. Cung cấp thông tin đầy đủ ở đây là vô cùng quan trọng.

5

Lịch sử điều trị

Biết những phương pháp điều trị nào đã được đưa ra, liệu chúng có hiệu quả và thất bại là thông tin quan trọng đối với nhà cung cấp. Thông tin này giúp tiết kiệm thời gian và tiền bạc trong việc đưa ra các phương pháp điều trị hoặc liệu pháp thích hợp.

6

Chỉ thị y tế

Hầu hết bệnh nhân đã điều trị tại bệnh viện đều có chỉ thị y tế hoặc ý chí sống. Tài liệu này được lưu trong hồ sơ và nói với nhóm điều trị những mong muốn của bệnh nhân trong trường hợp họ không thể tự nói về việc chăm sóc y tế của họ.

Trong khi có rất nhiều phần khác của hồ sơ y tế, đây là những phần phổ biến nhất. Như bạn có thể thấy, mỗi cái là một thành phần quan trọng của câu đố chăm sóc sức khỏe. Điều quan trọng là bệnh nhân hiểu rằng mặc dù thường tốn thời gian khi hoàn thành các hình thức tiếp nhận, chúng là những thông tin rất có giá trị. Một số rất quan trọng để lưu giữ hồ sơ, một số rất quan trọng để nhận dạng, nhưng tất cả đều có khả năng cứu sống trong các tình huống khẩn cấp. Với sự ra đời của công nghệ, hồ sơ y tế có thể được cập nhật dễ dàng và có sẵn trên toàn quốc làm tăng thêm hiệu quả của chúng.