Thời hạn loại trừ tình trạng hiện tại là gì?

Trước khi Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Giá cả phải chăng cải cách bảo hiểm y tế ở Hoa Kỳ, các điều kiện tồn tại từ trước thường đóng một vai trò quan trọng trong phạm vi bảo hiểm y tế mà mọi người có thể có được.

Ở tất cả sáu tiểu bang, bảo hiểm y tế được bán ở thị trường riêng lẻ có thể loại trừ hoàn toàn các điều kiện tồn tại trước đó, đi kèm với phí bảo hiểm cao hơn dựa trên lịch sử y tế của người nộp đơn hoặc đơn giản là không có sẵn bằng bất cứ giá nào nếu điều kiện tồn tại đủ nghiêm trọng.

Trong thị trường do nhà tuyển dụng tài trợ, các nhân viên cá nhân đủ điều kiện tham gia bảo hiểm của chủ lao động không thể bị từ chối hoặc tính phí bảo hiểm bổ sung dựa trên lịch sử y tế của họ (mặc dù phí bảo hiểm của một nhóm có thể dựa trên lịch sử y tế chung của nhiều nhóm), nhưng những nhân viên không thể chứng minh rằng họ có bảo hiểm liên tục phải tuân theo các giai đoạn loại trừ điều kiện tồn tại trước đó có độ dài khác nhau tùy thuộc vào thời gian trước đó nhân viên không được bảo hiểm.

Bây giờ ACA đã được triển khai, hầu hết mọi người không còn phải tuân theo các giai đoạn loại trừ điều kiện tồn tại trước đó. Mặc dù như được thảo luận dưới đây, các kế hoạch lớn và lớn trong thị trường cá nhân có các quy tắc khác nhau.

Làm thế nào loại trừ tình trạng trước hiện tại hoạt động trước ACA

Trước năm 2014, khi ACA đại tu đáng kể ngành bảo hiểm y tế, một số chương trình y tế sẽ chấp nhận người đăng ký mới nhưng với giai đoạn loại trừ điều kiện tồn tại từ trước (nghĩa là, một khoảng thời gian chờ đợi trước khi bảo hiểm sẽ được cung cấp cho bất kỳ điều gì liên quan đến điều kiện tồn tại trước đó).Điều này phổ biến hơn đối với các kế hoạch do nhà tuyển dụng tài trợ so với các kế hoạch thị trường riêng lẻ, vì các kế hoạch thị trường riêng lẻ có xu hướng áp dụng các cách tiếp cận hà khắc hơn đối với các điều kiện tồn tại trước đó, ngoại trừ chúng vô thời hạn, tính phí bảo hiểm cao hơn hoặc từ chối hoàn toàn ứng dụng. Nhưng một số kế hoạch thị trường cá nhân đã đi kèm với loại trừ điều kiện có sẵn chỉ trong một thời gian giới hạn.

Nếu bạn có một khoảng thời gian loại trừ điều kiện tồn tại từ trước, bạn sẽ không có bảo hiểm cho bất kỳ dịch vụ chăm sóc hoặc dịch vụ nào liên quan đến tình trạng trước đó của bạn trong một khoảng thời gian xác định trước, mặc dù đã trả phí bảo hiểm hàng tháng của bạn. Điều này có nghĩa là bất kỳ vấn đề sức khỏe mới, không liên quan nào phát sinh trong thời gian đó đều được bảo hiểm bởi công ty bảo hiểm y tế, nhưng bất kỳ vấn đề sức khỏe nào liên quan đến tình trạng tồn tại trước đó đều không được bảo hiểm cho đến khi kết thúc loại trừ tình trạng trước đó giai đoạn.

Theo HIPAA (Đạo luật về trách nhiệm giải trình và trách nhiệm bảo hiểm y tế năm 1996), các chương trình (nhóm) do nhà tuyển dụng tài trợ được phép áp dụng các giai đoạn loại trừ điều kiện tồn tại trước đó nếu người đăng ký mới không có bảo hiểm tín dụng ít nhất 12 tháng không được bảo hiểm trước khi đăng ký vào kế hoạch nhóm) mà không có khoảng cách từ 63 ngày trở lên. Bảo hiểm tín dụng 18 tháng có thể được yêu cầu nếu người đó đăng ký vào kế hoạch nhóm muộn, sau khi cửa sổ đăng ký ban đầu của người đó đã qua.

Kế hoạch được phép nhìn lại sáu tháng trước của lịch sử y tế của người đó và loại trừ các điều kiện tồn tại từ trước trong sáu tháng đó, với thời gian loại trừ kéo dài không quá 12 tháng. Độ dài của giai đoạn loại trừ điều kiện tồn tại trước đã giảm theo số tháng mà người đó có bảo hiểm đáng tin cậy trong 12 tháng trước đó. Vì vậy, một người đăng ký đã không được bảo hiểm trong bốn tháng có thể có thời hạn loại trừ điều kiện tồn tại bốn tháng với kế hoạch mới, giả sử rằng anh ta hoặc cô ta đã được điều trị cho tình trạng tồn tại từ trước trong sáu tháng qua.

Một số tiểu bang hạn chế các điều kiện tồn tại trước vượt quá giới hạn của HIPAA, nhưng nhìn chung chúng là thứ mà mọi người phải tranh cãi nếu họ gặp phải một khoảng cách trong phạm vi bảo hiểm trước khi đăng ký vào một kế hoạch mới trước năm 2014.

Trong thị trường cá nhân, các hạn chế của HIPAA thường không được áp dụng. Các công ty bảo hiểm ở nhiều tiểu bang thường nhìn lại lịch sử y tế của người nộp đơn từ 10 năm trở lên và có thể loại trừ các điều kiện tồn tại từ trước trong khoảng thời gian nói chung không giới hạn.

Trước hiện trạng

Một tình trạng tồn tại từ trước là một vấn đề sức khỏe đã tồn tại trước khi bạn đăng ký chính sách bảo hiểm y tế hoặc đăng ký vào một chương trình sức khỏe mới.

Thực tế, bất kỳ vấn đề y tế nào cũng có thể thuộc về tình trạng có sẵn trong những ngày trước ACA. Các tình trạng tồn tại từ trước có thể từ một bệnh phổ biến như hen suyễn đến những bệnh nghiêm trọng như bệnh tim, ung thư và tiểu đường. Các vấn đề sức khỏe mãn tính như vậy ảnh hưởng đến một phần lớn dân số đều được coi là tình trạng tồn tại từ trước.

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã thay đổi cách xử lý các điều kiện có sẵn ở Hoa Kỳ. Trong thị trường cá nhân, kể từ năm 2014, các công ty bảo hiểm sức khỏe đã không thể tính đến lịch sử sức khỏe của bạn khi quyết định có bán cho bạn hợp đồng bảo hiểm y tế hay không. Họ không thể loại trừ một điều kiện tồn tại từ phạm vi bảo hiểm, và họ cũng không thể tính phí cho bạn nhiều hơn vì bạn có một điều kiện tồn tại từ trước.

Điều tương tự cũng đúng với thị trường do nhà tuyển dụng tài trợ và các chương trình sức khỏe nhóm không còn có các giai đoạn loại trừ tình trạng tồn tại từ trước, bất kể người đăng ký có lịch sử bảo hiểm liên tục và / hoặc điều kiện tồn tại trước đó hay không. Ngay khi bảo hiểm của người đăng ký có hiệu lực, anh ta hoặc cô ta được bảo hiểm đầy đủ theo các điều khoản của chương trình sức khỏe, không có ngoại lệ cho các điều kiện tồn tại từ trước.

Các kế hoạch lớn và lớn được mua trong thị trường cá nhân (nghĩa là các kế hoạch mà mọi người tự mua, thay vì nhận được từ một chủ nhân) thì khác. Họ không phải tuân thủ các quy tắc của ACA về việc bao gồm các điều kiện tồn tại từ trước và có thể tiếp tục loại trừ các điều kiện tồn tại từ trước của các thành viên.

Các kế hoạch thị trường cá nhân được tổ chức đã không thể đăng ký thành viên mới kể từ tháng 3 năm 2010, và các kế hoạch thị trường cá nhân được tổ chức đã không thể đăng ký thành viên mới kể từ cuối năm 2013.

Nhưng nếu một người đăng ký hiện tại đã có loại trừ điều kiện tồn tại từ trước, thì nó có thể tiếp tục áp dụng vô thời hạn.

Loại trừ tình trạng trước hiện tại và Medicare

Medicare bao trả các điều kiện có sẵn, không có thời gian chờ đợi. Nhưng bảo hiểm bổ sung Medicare (Medigap) có thể áp đặt thời gian chờ điều kiện tồn tại từ trước trong một số trường hợp.

Ngay khi bạn 65 tuổi và đăng ký vào Medicare Phần B, cửa sổ đăng ký ban đầu sáu tháng cho Medigap của bạn sẽ bắt đầu. Trong sáu tháng đó, bạn có thể chọn bất kỳ gói Medigap nào có sẵn trong khu vực của mình và công ty bảo hiểm phải chấp nhận bạn bất kể lịch sử y tế của bạn. Nhưng nếu bạn không có bảo hiểm liên tục trước khi đăng ký Medicare (nghĩa là, nếu bạn có khoảng cách bảo hiểm hơn 63 ngày trước khi chương trình Medicare của bạn có hiệu lực), công ty bảo hiểm Medigap có thể áp dụng thời gian chờ đợi lên đến sáu tháng trước kế hoạch sẽ trả lợi ích cho các điều kiện trước đó.

Không có thời gian đăng ký mở hàng năm cho Medigap như đối với Medicare Advantage và Medicare Phần D. Vì vậy, nếu bạn đăng ký gói Medigap sau khi thời gian đăng ký ban đầu kết thúc, công ty bảo hiểm có thể xem lịch sử y tế của bạn để xác định xem có chấp nhận hay không ứng dụng, và bao nhiêu để tính phí cho bạn.Có những tình huống hạn chế kích hoạt các cửa sổ có vấn đề được bảo đảm, trong đó bạn có thể đăng ký một số gói Medigap nhất định và công ty bảo hiểm không thể từ chối bạn dựa trên lịch sử y tế. Nhưng nếu bạn đăng ký với quyền được bảo đảm và bạn không có bảo hiểm trong 63 ngày trước khi đăng ký, công ty bảo hiểm Medigap có thể áp dụng thời gian chờ đợi lên đến sáu tháng trước khi chương trình sẽ chi trả cho các điều kiện trước đó của bạn.

Thông tin thêm từ Tiến sĩ Mike

· Điều kiện trước hiện tại - Hiểu về loại trừ và bảo hiểm tín dụng