Khi sự chăm sóc được 'loại trừ khỏi khoản khấu trừ'

Điều đó có nghĩa là gì khi chăm sóc sức khỏe được "loại trừ khỏi khoản khấu trừ" hoặc "không chịu khoản khấu trừ"? Đó là câu hỏi mà một số độc giả đã có để trả lời cho phân tích của Quỹ Commonwealth năm 2016 về các chương trình sức khỏe được bán tại các tiểu bang sử dụng chăm sóc sức khỏe.

Thật dễ dàng để thấy làm thế nào điều này có thể gây nhầm lẫn, vì "loại trừ" cũng là một từ được sử dụng để mô tả các dịch vụ hoàn toàn không được bảo hiểm bởi một chương trình sức khỏe (ví dụ, điều trị vô sinh ở các tiểu bang không yêu cầu điều đó).

"Không chịu khoản khấu trừ" = bạn trả ít hơn

Nhưng khi một dịch vụ không chịu khoản khấu trừ, điều đó có nghĩa là bạn thực sự đã có tốt hơn bảo hiểm cho dịch vụ đó. Giải pháp thay thế là dịch vụ phải chịu khoản khấu trừ, có nghĩa là bạn sẽ trả toàn bộ giá trị trừ khi bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình trong năm.

Để làm rõ, "giá đầy đủ" có nghĩa là sau khi giảm giá theo thỏa thuận mạng được áp dụng. Vì vậy, nếu phí thường xuyên của một chuyên gia là 250 đô la, nhưng công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn đã thương lượng mức giá 150 đô la, "giá đầy đủ" có nghĩa là bạn sẽ trả 150 đô la.

Để hiểu được tất cả những điều này, điều quan trọng là phải hiểu thuật ngữ được sử dụng để mô tả các kế hoạch y tế. Copay không giống như đồng bảo hiểm. Deductible không giống như tối đa tiền túi (có thể lên tới 7.900 đô la cho một cá nhân vào năm 2019). Phí bảo hiểm không được tính vào chi phí tự trả của bạn (mặc dù bạn nên bao gồm chúng khi bạn đang làm toán để so sánh các kế hoạch).

Điều quan trọng là phải hiểu các lợi ích sức khỏe thiết yếu của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, được bao trả bởi tất cả các chương trình sức khỏe của cá nhân và nhóm nhỏ với ngày có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở đi. Nếu bạn có bảo hiểm theo một nhóm nhỏ hoặc chương trình cá nhân không phải là ông nội hay bà ngoại, một điều trị nằm trong sự bảo trợ của một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu sẽ được chương trình của bạn chi trả.

Nhưng "được bảo hiểm" chỉ có nghĩa là lợi ích của chương trình sức khỏe của bạn được áp dụng. Những lợi ích đó hoạt động như thế nào tùy thuộc vào thiết kế của kế hoạch của bạn:

• Bạn có thể không phải trả bất cứ điều gì cả (đây sẽ là trường hợp chăm sóc phòng ngừa và cũng sẽ là trường hợp nếu bạn đã đáp ứng tối đa tiền túi của bạn trong năm).
• Hoặc bạn có thể phải trả một khoản đồng thanh toán (một khoản phí cố định được đặt trước bởi chương trình của bạn - có thể là $ 25 hoặc $ 50 hoặc $ 100, tùy thuộc vào cách xử lý trong câu hỏi).
• Hoặc bạn có thể phải trả giá đầy đủ cho việc điều trị (nếu bạn chưa đáp ứng khoản khấu trừ của mình).
• Hoặc bạn có thể phải trả một tỷ lệ phần trăm của chi phí (đồng bảo hiểm).

Tất cả các tùy chọn đó được tính là "được bảo hiểm." Một số chương trình sức khỏe rất sáng tạo với cách họ thiết kế bảo hiểm của họ (ví dụ: chương trình không có khoản khấu trừ, nhưng khoản đồng thanh toán $ 5.000 khi nhập viện). Nhưng bất kể kế hoạch của bạn được thiết kế như thế nào, tổng số tiền bạn trả cho các dịch vụ được bảo hiểm trong suốt cả năm sẽ được tính vào khoản tiền xuất chi tối đa của bạn. Nó có thể là bất kỳ sự kết hợp nào của các khoản đồng thanh toán, khấu trừ và đồng bảo hiểm, nhưng một khi bạn đã đạt được mức tối đa hàng năm, chương trình sức khỏe của bạn sẽ thanh toán 100% cho bất kỳ dịch vụ nào được bảo hiểm trong phần còn lại của năm (lưu ý rằng nếu bạn chuyển sang một kế hoạch khác vào giữa năm, tối đa tiền túi của bạn bắt đầu lại với kế hoạch đó).

Copays = chi phí thấp hơn tại thời điểm dịch vụ

Nếu chương trình sức khỏe của bạn có nhiều dịch vụ được chi trả nhưng không chịu khoản khấu trừ, điều đó có nghĩa là bạn sẽ trả ít hơn cho dịch vụ chăm sóc đó so với nếu dịch vụ đó được khấu trừ.Nếu nó thuộc đối tượng được khấu trừ, bạn sẽ trả toàn bộ giá cho dịch vụ, giả sử bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình (nếu bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của mình, bạn sẽ phải trả một tỷ lệ phần trăm của chi phí tiền xu bảo hiểm hoặc hoặc không có gì cả nếu bạn cũng đã đáp ứng tối đa tiền túi của bạn).

Nhưng nếu dịch vụ không chịu khoản khấu trừ, thông thường bạn sẽ chịu trách nhiệm cho khoản đồng thanh toán được xác định trước thay vì giá đầy đủ. Lưu ý rằng một số dịch vụ - như chăm sóc phòng ngừa và trên một số chương trình, thuốc chung - không phải chịu khoản khấu trừ hoặc khoản đồng thanh toán, điều đó có nghĩa là bạn không phải trả bất cứ điều gì cho dịch vụ chăm sóc đó (tất cả các chương trình không phải là ông lớn phải bảo hiểm chăm sóc phòng ngừa không chia sẻ chi phí, điều đó có nghĩa là bệnh nhân không trả bất cứ điều gì cho dịch vụ chăm sóc đó - nó được chi trả bởi phí bảo hiểm được trả để mua chương trình).

Một ví dụ đáng giá 1.000 từ

Vì vậy, giả sử chương trình sức khỏe của bạn có 35 khoản đồng thanh toán để gặp bác sĩ chăm sóc chính nhưng tính số lần khám chuyên khoa theo hướng khấu trừ. Bạn đã có khoản khấu trừ $ 3.000 và số tiền xuất chi tối đa $ 4.000. Và tỷ lệ thương lượng mạng của chuyên gia với công ty bảo hiểm y tế của bạn là $ 165.

Giả sử bạn có ba lần đến gặp BSC của bạn trong năm và hai lần đến bác sĩ chuyên khoa. Tổng chi phí của bạn cho các lần khám của PCP là 105 đô la và tổng chi phí cho các lần khám chuyên khoa lên tới 330 đô la kể từ khi bạn trả toàn bộ giá.

Tại thời điểm này, bạn đã trả $ 330 cho khoản khấu trừ của mình và bạn đã trả $ 435 cho số tiền tối đa xuất túi của mình. ($ 330 cộng với $ 105).

Bây giờ hãy nói rằng bạn gặp tai nạn trước cuối năm nay và cuối cùng phải vào bệnh viện trong một tuần. Chi phí điều trị nội trú áp dụng cho khoản khấu trừ và chương trình của bạn thanh toán 80% sau khi bạn đã thanh toán khoản khấu trừ cho đến khi bạn đáp ứng tối đa tiền xuất chi.

Đối với thời gian nằm viện, bạn phải trả 2.670 đô la chi phí được khấu trừ (3.000 đô la trừ đi 330 đô la mà bạn đã trả cho các lần khám chuyên khoa). Sau đó, bạn phải trả 20% các khoản phí còn lại cho đến khi tổng số tiền bạn đã trả trong năm đã đạt tới 4.000 đô la. Vì bạn đã thanh toán cho ba khoản đồng thanh toán của PCP với tổng trị giá 105 đô la, bạn chỉ phải trả 895 đô la chi phí bảo hiểm cho thời gian nằm viện để có được khoản tiền xuất chi tối đa.

Đây là cách toán học sẽ trông như thế nào khi tất cả được nói và thực hiện:

• $ 330 + $ 2,670 = $ 3.000 được khấu trừ
• 105 đô la (các khoản đồng thanh toán) + 895 đô la (đồng bảo hiểm) = 1.000 đô la phí khác trong năm
• $ 3.000 + $ 1.000 (khấu trừ cộng với tất cả các chi phí tự trả khác) = 4.000 đô la
• 4.000 đô la là khoản tiền xuất chi tối đa trong chương trình của bạn, điều đó có nghĩa là mọi dịch vụ được bảo hiểm khác trong phần còn lại của năm sẽ được bảo hiểm đầy đủ bởi chương trình bảo hiểm y tế của bạn, giả sử bạn ở cùng chương trình trong suốt phần còn lại của năm.

Nếu chương trình sức khỏe của bạn đã khiến các chuyến thăm của PCP bị khấu trừ, bạn cũng đã trả toàn bộ chi phí cho những người đó (giả sử là $ 115 mỗi lần). Trong trường hợp đó, bạn đã phải trả tới $ 675 chi phí áp dụng cho khoản khấu trừ trước thời gian nằm viện của bạn ($ 345 cho các lần khám của PCP, cộng thêm $ 330 cho các lần khám chuyên khoa). Bạn vẫn sẽ kết thúc với cùng 4.000 đô la chi phí tự trả sau ở lại bệnh viện

Nhưng nếu tai nạn không xảy ra và bạn đã không phải vào bệnh viện, tổng chi phí trong năm của bạn sẽ cao hơn trong kế hoạch với các chuyến thăm của PCP phải chịu khoản khấu trừ ($ 675, thay vì $ 435). Nếu bạn kết thúc cuộc họp tối đa trong năm, bạn sẽ không gặp vấn đề gì bằng cách này hay cách khác. Nhưng nếu cuối cùng bạn không đáp ứng tối đa tiền túi của mình, bạn thường sẽ trả ít hơn khi chương trình của bạn có các dịch vụ không chịu khoản khấu trừ.

Tóm lược

Đừng hoảng sợ khi bạn phát hiện ra rằng các dịch vụ không phải chịu khoản khấu trừ. Miễn là chúng được bảo hiểm bởi chương trình của bạn, điều này chỉ có nghĩa là bạn sẽ trả ít hơn cho các dịch vụ đó nếu bạn phải chịu khoản khấu trừ.

Nếu bạn mắc một căn bệnh mãn tính, nghiêm trọng cần điều trị y tế rộng rãi, rất có thể bạn sẽ đáp ứng tối đa tiền túi của bạn trong năm bất kể thiết kế của chương trình là gì, và bạn có thể sẽ thấy rằng đó là một kế hoạch với mức tối đa tiền túi thấp hơn sẽ có lợi cho bạn, mặc dù thực tế là nó sẽ đi kèm với phí bảo hiểm cao hơn.

Nhưng nếu bạn khỏe mạnh và cuối cùng không đáp ứng tối đa các gói của bạn - hoặc thậm chí là khấu trừ - có những lợi ích không được khấu trừ chỉ có nghĩa là công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ bắt đầu trả một phần chăm sóc của bạn sớm hơn họ nếu tất cả các dịch vụ đều được khấu trừ (vì điều đó có nghĩa là bạn phải trả toàn bộ giá trị cho đến khi khoản khấu trừ được đáp ứng - điều này có thể không xảy ra trong một năm nhất định).

Điều đó nói rằng, càng nhiều dịch vụ được loại trừ khỏi khoản khấu trừ, phí bảo hiểm có xu hướng càng cao.