Làm thế nào để tránh sai sót trong việc giải thích lợi ích của bạn

Giải thích về Lợi ích (EOB) là một hình thức hoặc tài liệu có thể được gửi cho bạn bởi công ty bảo hiểm của bạn vài tháng sau khi bạn có một dịch vụ chăm sóc sức khỏe được trả bởi công ty bảo hiểm.

EOB của bạn là một cửa sổ vào lịch sử thanh toán y tế của bạn. Xem xét cẩn thận để đảm bảo rằng bạn thực sự nhận được dịch vụ được lập hóa đơn, số tiền bác sĩ nhận được và chia sẻ của bạn là chính xác, và chẩn đoán và quy trình của bạn được liệt kê và mã hóa chính xác.

Nhiều bác sĩ văn phòng, bệnh viện và các công ty thanh toán y tế mắc lỗi thanh toán. Những sai lầm như vậy có thể gây phiền toái và có khả năng gây hậu quả tài chính lâu dài, nghiêm trọng. EOB cũng có thể là đầu mối của gian lận thanh toán y tế. Công ty bảo hiểm của bạn có thể thanh toán cho các dịch vụ được lập hóa đơn thay cho bạn mà bạn không nhận được.

Ví dụ về những sai lầm trong EOB của bạn

Thanh toán hai lầnMary J. đã đến gặp bác sĩ chăm sóc chính (PCP) và chụp X-quang ngực vì ho mãn tính. PCP của cô đã gửi tia X đến bác sĩ X quang để được đọc. Tháng sau Mary nhận được EOB của cô ấy và một hóa đơn từ bác sĩ X quang. Khi cô ấy nhìn vào EOB của mình, cô ấy nhận thấy rằng cả PCP của cô ấy và bác sĩ X quang đã lập hóa đơn cho công ty bảo hiểm của cô ấy để đọc X-quang. Công ty bảo hiểm đã từ chối yêu cầu từ bác sĩ X quang.

Mary chính xác đã không trả tiền cho bác sĩ X quang. Cô gọi cho công ty bảo hiểm của mình để khắc phục vấn đề. Lỗi này được thực hiện bởi công ty thanh toán PCP của cô.

Tính toán sai số tiền bảo hiểm của bạnRobert M. đã phẫu thuật ngoại trú trên tay. Anh ta ở trong một PPO và anh ta trả 20% tiền bảo hiểm cho các thủ tục ngoại trú. Sau ca phẫu thuật, anh được gửi một hóa đơn từ công ty thanh toán của bác sĩ phẫu thuật với giá 1000 đô la, 20% của hóa đơn bác sĩ phẫu thuật 5000 đô la. Tuy nhiên, khi Robert nhận được EOB của mình, anh ta lưu ý rằng mặc dù bác sĩ phẫu thuật đã trả 5000 đô la, nhưng anh ta chỉ được trả 3000 đô la bởi chương trình sức khỏe của Robert.

Robert đã làm toán và nhận ra rằng anh ta nên trả 20% trong số 3000 đô la, chứ không phải 20% của 5000 đô la. Chương trình sức khỏe của ông đã xác nhận điều đó là chính xác và Robert đã có thể trả 600 đô la thay vì 1000 đô la.

Chẩn đoán hoặc thủ tục saiBetsy D. đã đến gặp bác sĩ của mình vì đau họng. Khi cô nhận được EOB của mình, cô nhận thấy rằng thay vì thanh toán cho văn hóa cổ họng, văn phòng bác sĩ của cô đã nhầm hóa đơn cho xét nghiệm máu bệnh tiểu đường. Chương trình máy tính được sử dụng bởi công ty thanh toán bác sĩ của cô, tự động đưa ra chẩn đoán bệnh tiểu đường, điều mà Betsy không có.

Mặc dù không có sai sót về tài chính, Betsy đã rất khôn ngoan gọi cho chương trình sức khỏe của cô và văn phòng bác sĩ để sửa lỗi chẩn đoán. Trong tương lai, nếu cô ấy muốn mua bảo hiểm y tế, cô ấy có thể bị từ chối vì cô ấy được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường. Hoặc, nếu không bị từ chối, một chương trình sức khỏe mới có thể áp đặt thời gian chờ đợi tình trạng tồn tại từ trước.

Gian lận bảo hiểm và trộm cắp danh tính y tếNgoài việc có huyết áp cao được kiểm soát tốt, Jerry R.có sức khỏe tuyệt vời và thích chơi gôn trong cộng đồng hưu trí ở Florida của mình. Ông được ghi danh vào Medicare thường xuyên và thăm bác sĩ của mình hai đến ba lần một năm. Jerry nhận được một EOB chỉ ra rằng anh ta đã nhận được một chiếc xe lăn, giường bệnh viện để sử dụng tại nhà và một chiếc máy cầm tay để giúp anh ta thở.

Jerry gọi cho văn phòng bác sĩ của mình để xác nhận rằng bác sĩ của anh ta đã không lập hóa đơn sai cho một bệnh nhân khác. Y tá trong văn phòng bác sĩ của anh ấy nói với Jerry rằng đây rất có thể là gian lận của Medicare và cô ấy đã cho anh ấy một số cảnh báo gian lận để gọi. Jerry đã chia sẻ giấy tờ của mình với văn phòng Medicare địa phương.

Chuyển đổi kế hoạch y tếMartha S. gần đây đã thay đổi công việc và phải thay đổi kế hoạch y tế. Một tuần sau khi chuyển đổi, cô đã đi khám bác sĩ để theo dõi lượng cholesterol cao. Cùng với chuyến thăm văn phòng của mình, Martha cũng có một số xét nghiệm máu. Cô đã rất ngạc nhiên khi nhận được EOB chỉ ra rằng bác sĩ Lẩu và phòng thí nghiệm tuyên bố cho các dịch vụ của cô đã bị từ chối. Martha nhận thấy rằng EOB không phải từ chương trình sức khỏe mới của cô.

Martha gọi cho văn phòng bác sĩ của cô và thấy rằng phòng thanh toán đã không cập nhật thông tin của cô và đã lập hóa đơn cho chương trình sức khỏe trước đây của cô.

Nhìn qua mỗi EOB và hóa đơn y tế

Trước tiên, hãy đảm bảo bạn nhận được EOB sau mỗi lần đến bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Mỗi khi nhà cung cấp gửi yêu cầu thay mặt bạn, công ty bảo hiểm của bạn phải gửi cho bạn một EOB. Gọi cho chương trình sức khỏe của bạn nếu bạn không nhận được EOB trong vòng sáu đến tám tuần kể từ dịch vụ liên quan đến sức khỏe.

Khi bạn nhận được EOB của bạn:Kiểm tra để đảm bảo ngày và dịch vụ bạn nhận được là chính xác. Nếu bạn tìm thấy một lỗi hoặc bạn không chắc chắn về một mã, hãy gọi cho văn phòng bác sĩ của bạn và yêu cầu nhân viên thanh toán giải thích những điều bạn không hiểu.

Xem ra cho gian lận hóa đơn có thể hoặc trộm cắp danh tính y tế. Nếu bạn không nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị được liệt kê trên EOB, hãy liên hệ với chương trình sức khỏe của bạn.

Đọc các nhận xét hoặc mô tả mã ở dưới cùng hoặc mặt sau của EOB của bạn. Những nhận xét này sẽ giải thích lý do tại sao chương trình sức khỏe của bạn không thanh toán cho một dịch vụ hoặc thủ tục nhất định hoặc trả ít hơn. Một số lưu ý phổ biến là:

• Nhà cung cấp ngoài mạng lưới - bạn đã sử dụng một nhà cung cấp không thuộc mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn và mạng lưới dịch vụ có thể không được bảo hiểm hoặc có thể phải chịu bảo hiểm tiền xu
• dịch vụ không phải là một lợi ích được bảo hiểm - bảo hiểm của bạn không bao gồm dịch vụ này, chẳng hạn như một quy trình thẩm mỹ
• dịch vụ không cần thiết về mặt y tế - bác sĩ của bạn chưa ghi nhận rằng dịch vụ hoặc thủ tục là cần thiết cho sức khỏe hoặc hạnh phúc của bạn
• mã không hợp lệ - chỉ ra rằng nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn đã mắc lỗi mã hóa, trong chẩn đoán hoặc quy trình

Có một số bước trong quy trình điền và gửi yêu cầu y tế. Trên đường đi, con người và máy tính tham gia vào quá trình có thể mắc lỗi. Nếu yêu cầu của bạn đã bị từ chối, đừng có ngại gọi cả văn phòng bác sĩ của bạn và chương trình sức khỏe của bạn.