Tổng quan về điều phối lợi ích (COB)

Phối hợp lợi ích (COB) là một thuật ngữ được sử dụng khi bệnh nhân có hai hoặc nhiều chương trình bảo hiểm y tế. Một số quy tắc áp dụng để xác định chương trình bảo hiểm y tế nào chi trả chính (thứ nhất), thứ cấp (thứ hai) hoặc đại học (thứ ba). Có một số hướng dẫn để xác định theo thứ tự văn phòng y tế phải lập hóa đơn cho mỗi chương trình bảo hiểm y tế:

Quy tắc phụ thuộc / không phụ thuộc

Quy tắc phụ thuộc / không phụ thuộc áp dụng cho thuê bao của chương trình bảo hiểm y tế và vợ / chồng của người đăng ký. Người trả chính là chương trình bảo hiểm y tế bao gồm bệnh nhân là nhân viên, người đăng ký hoặc thành viên. Người trả tiền phụ là chương trình bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh nhân như một người phụ thuộc.

Quy tắc sinh nhật

Quy tắc sinh nhật áp dụng cho trẻ em phụ thuộc nếu cha mẹ kết hôn, không ly thân hoặc có lệnh tạm giữ không nêu rõ trách nhiệm bảo hiểm y tế. Quy tắc sinh nhật cho biết người trả tiền chính được xác định bởi cha mẹ có sinh nhật rơi đầu tiên trong năm dương lịch. Trong trường hợp cả hai cha mẹ đều có cùng ngày sinh, chương trình bảo hiểm y tế đã cung cấp bảo hiểm dài hơn là người trả chính.

Quy tắc giám sát

Quy tắc giám sát áp dụng đối với con cái phụ thuộc của cha mẹ ly dị hoặc ly thân mà không có quyết định ly hôn. Thứ tự của người trả bảo hiểm theo thứ tự này:

1. Cha mẹ nuôi con
2. Vợ / chồng của cha mẹ nuôi con
3. Cha mẹ không giam giữ
4. Vợ / chồng của cha mẹ không giam giữ

Trong trường hợp có quyết định ly hôn, chương trình bảo hiểm y tế của cha mẹ được tòa án giao nhiệm vụ thực hiện bảo hiểm y tế cho đứa trẻ là người trả tiền chính.

Quy tắc thuê bao

Quy tắc người đăng ký xác định:

1. Khi người đăng ký có chương trình bảo hiểm y tế tích cực và chương trình COBRA (Đạo luật Hòa giải Ngân sách Hợp nhất Omnibus), chương trình bảo hiểm y tế tích cực là người trả tiền chính.
2. Khi người đăng ký hoặc người phối ngẫu của người đăng ký có chương trình bảo hiểm y tế đang hoạt động và chương trình COBRA, chương trình bảo hiểm y tế của người đăng ký là người trả chính.
3. Khi thuê bao có chương trình bảo hiểm y tế tích cực và chương trình bảo hiểm y tế không hoạt động, chương trình bảo hiểm y tế đang hoạt động là đối tượng chính.
4. Khi thuê bao có hai chương trình bảo hiểm y tế đang hoạt động, chương trình bảo hiểm y tế đã hoạt động lâu nhất là người trả tiền chính.

Người trả tiền cho Medicare

Người trả tiền cho Medicare Thứ cấp hoặc MSP đề cập đến các quyền lợi của Medicare khi Medicare không phải là bảo hiểm chính. Medicare yêu cầu tất cả các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải biết cách xác định khi nào Medicare là bảo hiểm chính hoặc phụ cho bệnh nhân Medicare của họ. Medicare là chính khi bệnh nhân là:

1. 65 tuổi trở lên và có chương trình sức khỏe nhóm nhỏ thông qua chủ lao động hiện tại của họ hoặc thông qua chủ lao động hiện tại của vợ hoặc chồng
2. 65 tuổi trở lên với bảo hiểm thông qua kế hoạch nghỉ hưu
3. Vô hiệu hóa và có một chương trình sức khỏe nhóm nhỏ thông qua chủ lao động hiện tại của họ hoặc thông qua chủ lao động hiện tại của vợ hoặc chồng của họ

Trong trường hợp bảo hiểm chính từ chối yêu cầu bồi thường, Medicare chỉ có thể thanh toán trong một số trường hợp nhất định.

Bảo hiểm trách nhiệm bên thứ ba

Đối với các dịch vụ liên quan đến tai nạn, bảo hiểm trách nhiệm của bên thứ ba sau phải luôn được nộp là chính:

1. Bảo hiểm xe cơ giới hoặc ô tô bao gồm không có lỗi, chính sách hoặc Med Pay
2. Bảo hiểm người lao động bồi thường
3. Bảo hiểm nhà của chủ nhà
4. Bảo hiểm sơ suất
5. Bảo hiểm trách nhiệm kinh doanh

Trợ cấp y tế - Người trả tiền cuối cùng

Trợ cấp y tế luôn là người trả tiền cuối cùng. Điều này đơn giản có nghĩa là Trợ cấp y tế luôn thanh toán lần cuối khi có các chương trình bảo hiểm y tế khác. Người nhận được yêu cầu phải thông báo cho Medicaid về bất kỳ thông tin bảo hiểm y tế nào. Các nhà cung cấp cũng chịu trách nhiệm thông báo cho Medicaid về bảo hiểm của bên thứ ba mà họ tìm hiểu cũng như thông báo cho Medicaid về bất kỳ khoản thanh toán nào của bên thứ ba mà họ nhận được thay mặt cho người nhận.