Cách lựa chọn bất lợi hoạt động trong chăm sóc sức khỏe

Lựa chọn bất lợi trong bảo hiểm y tế xảy ra khi những người ốm yếu hơn, hoặc những người có rủi ro cao hơn đối với công ty bảo hiểm, mua bảo hiểm y tế trong khi những người khỏe mạnh hơn không mua. Lựa chọn bất lợi cũng có thể xảy ra nếu những người bệnh nặng hơn mua bảo hiểm y tế hoặc các chương trình sức khỏe mạnh hơn trong khi những người khỏe mạnh hơn mua bảo hiểm ít hơn.

Lựa chọn bất lợi khiến công ty bảo hiểm có nguy cơ mất tiền cao hơn thông qua các yêu cầu bồi thường so với dự đoán. Điều đó sẽ dẫn đến phí bảo hiểm cao hơn, do đó sẽ dẫn đến lựa chọn bất lợi hơn, vì những người khỏe mạnh hơn không chọn mua bảo hiểm ngày càng đắt đỏ. Nếu lựa chọn bất lợi được cho phép tiếp tục không được kiểm soát, các công ty bảo hiểm y tế sẽ trở nên không có lợi và cuối cùng sẽ phá sản.

Cách lựa chọn bất lợi hoạt động

Đây là một ví dụ đơn giản hóa. Hãy nói rằng một công ty bảo hiểm y tế đã bán một thành viên chương trình sức khỏe với giá $ 500 mỗi tháng. Những người đàn ông 20 tuổi khỏe mạnh có thể nhìn vào phí bảo hiểm hàng tháng đó và nghĩ rằng, Heck, nếu tôi không được bảo hiểm, tôi có thể sẽ không chi 500 đô la cả năm cho việc chăm sóc sức khỏe. Tôi sẽ không lãng phí tiền của mình cho 500 đô la phí bảo hiểm hàng tháng khi cơ hội tôi sẽ cần phẫu thuật hoặc một thủ tục chăm sóc sức khỏe đắt đỏ là rất nhỏ.

Trong khi đó, một bệnh nhân tiểu đường béo phì 64 tuổi mắc bệnh tim có thể sẽ xem xét mức phí bảo hiểm hàng tháng là 500 đô la và nghĩ rằng, chỉ với 500 đô la mỗi tháng, công ty bảo hiểm y tế này sẽ trả phần lớn hóa đơn chăm sóc sức khỏe của tôi trong năm ! Ngay cả sau khi trả khoản khấu trừ, bảo hiểm này vẫn là một thỏa thuận tuyệt vời. Tôi có thể mua nó!

Lựa chọn bất lợi này dẫn đến thành viên của chương trình sức khỏe, bao gồm chủ yếu là những người có vấn đề về sức khỏe, những người nghĩ rằng họ có thể chi hơn 500 đô la mỗi tháng nếu họ phải trả các hóa đơn chăm sóc sức khỏe của chính họ. Bởi vì chương trình sức khỏe chỉ nhận $ 500 mỗi tháng cho mỗi thành viên nhưng được trả hơn $ 500 mỗi tháng cho mỗi thành viên trong các yêu cầu bồi thường, chương trình sức khỏe mất tiền. Nếu công ty bảo hiểm y tế không làm điều gì đó để ngăn chặn sự lựa chọn bất lợi này, cuối cùng họ sẽ mất rất nhiều tiền, họ đã thắng được để có thể tiếp tục trả các yêu cầu bồi thường.

Khả năng ngăn chặn bất lợi của ACA Limited

Có một số cách các công ty bảo hiểm y tế có thể tránh hoặc không khuyến khích lựa chọn bất lợi. Tuy nhiên, các quy định của chính phủ ngăn các công ty bảo hiểm y tế sử dụng một số phương pháp này và hạn chế sử dụng các phương pháp khác.

Trong một thị trường bảo hiểm y tế không được kiểm soát, các công ty bảo hiểm y tế sẽ sử dụng bảo lãnh phát hành để cố gắng tránh lựa chọn bất lợi. Trong quá trình bảo lãnh phát hành, bảo lãnh phát hành kiểm tra lịch sử y tế, nhân khẩu học, yêu cầu trước và lựa chọn lối sống của ứng viên. Nó cố gắng xác định rủi ro mà công ty bảo hiểm sẽ gặp phải khi bảo hiểm cho người đăng ký chính sách bảo hiểm y tế.

Công ty bảo hiểm sau đó có thể quyết định không bán bảo hiểm y tế cho người có rủi ro quá lớn hoặc tính phí cho người có rủi ro cao hơn phí bảo hiểm so với người có khả năng có ít yêu cầu bồi thường hơn. Ngoài ra, một công ty bảo hiểm y tế có thể hạn chế rủi ro bằng cách đặt giới hạn hàng năm hoặc trọn đời cho số tiền bảo hiểm mà họ cung cấp cho ai đó, bằng cách loại trừ các điều kiện có sẵn từ bảo hiểm hoặc bằng cách loại trừ một số loại sản phẩm hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe đắt tiền khỏi bảo hiểm.

Tại Hoa Kỳ, các công ty bảo hiểm y tế không được phép sử dụng hầu hết các kỹ thuật này nữa, mặc dù chúng được sử dụng rộng rãi trong thị trường cá nhân (không thuộc nhóm) trước năm 2014. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng

• cấm các công ty bảo hiểm y tế từ chối bán bảo hiểm y tế cho những người mắc bệnh từ trước.
• cấm các công ty bảo hiểm tính phí cho những người có điều kiện từ trước hơn là tính phí cho những người khỏe mạnh.
• cấm các kế hoạch y tế áp đặt giới hạn hàng năm hoặc trọn đời đối với các lợi ích.
• đòi hỏi các kế hoạch y tế để trang trải một bộ đồng phục các lợi ích sức khỏe thiết yếu; các chương trình sức khỏe có thể loại trừ một số dịch vụ hoặc sản phẩm chăm sóc sức khỏe đắt tiền khỏi phạm vi bảo hiểm.
• về cơ bản loại bỏ bảo lãnh phát hành cho bảo hiểm y tế toàn diện y tế lớn (bảo lãnh phát hành vẫn được phép bảo hiểm không do ACA quy định, bao gồm những thứ như bảo hiểm y tế ngắn hạn, chính sách lợi ích hạn chế và các gói Medigap được mua sau cửa sổ đăng ký ban đầu của người đăng ký)

Nhưng ACA cũng được thiết kế để giúp các công ty bảo hiểm ngăn chặn lựa chọn bất lợi

Mặc dù Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã loại bỏ hoặc hạn chế nhiều công cụ bảo hiểm sức khỏe được sử dụng để ngăn chặn lựa chọn bất lợi trong thị trường cá nhân (và ở một mức độ nào đó, trong thị trường nhóm nhỏ), nó đã thành lập các phương tiện khác để giúp ngăn chặn lựa chọn bất lợi không được kiểm soát.

• Nó yêu cầu tất cả cư dân hợp pháp của Hoa Kỳ phải có bảo hiểm y tế hoặc phải trả tiền phạt thuế. Điều này khuyến khích những người trẻ hơn, khỏe mạnh hơn, những người có thể muốn tiết kiệm tiền bằng cách không có bảo hiểm y tế để đăng ký vào một chương trình sức khỏe. Nếu họ không đăng ký, họ phải trả một khoản phạt thuế khổng lồ. Hình phạt sẽ được loại bỏ sau cuối năm 2018, tuy nhiên, là kết quả của Đạo luật cắt giảm thuế và việc làm, được ban hành vào cuối năm 2017.Văn phòng Ngân sách Quốc hội ước tính rằng việc loại bỏ hình phạt ủy thác cá nhân sẽ dẫn đến phí bảo hiểm thị trường cá nhân cao hơn 10% so với mức có thể nếu hình phạt tiếp tục. Mức tăng phí bảo hiểm dự kiến ​​là kết quả trực tiếp của lựa chọn bất lợi, vì đó là những người khỏe mạnh có khả năng giảm bảo hiểm một khi hình phạt được loại bỏ, dẫn đến một nhóm người bệnh còn lại trong nhóm bảo hiểm.
• Nó cung cấp các khoản trợ cấp để giúp những người có thu nhập vừa phải mua bảo hiểm y tế trên các sàn giao dịch bảo hiểm y tế để họ có nhiều khả năng đăng ký vào một chương trình y tế. Yếu tố này là lý do chính khiến các thị trường riêng lẻ tuân thủ ACA không phải đối mặt với vòng xoáy tử thần ở hầu hết các khu vực, mặc dù tỷ lệ tăng đáng kể trong vài năm qua. Các khoản trợ cấp cao cấp phát triển để theo kịp với phí bảo hiểm, điều đó có nghĩa là bảo hiểm có thể chi trả được cho những người đủ điều kiện trợ cấp, bất kể giá bán lẻ tăng cao như thế nào không đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp, những người khỏe mạnh trong dân số đó có nhiều khả năng giảm bảo hiểm khi phí bảo hiểm tăng lên).
• Nó đặt ra những hạn chế khi mọi người được phép đăng ký vào một chương trình sức khỏe để mọi người có thể chờ đợi để mua bảo hiểm y tế cho đến khi họ bị bệnh và biết rằng họ sẽ phải chịu các chi phí chăm sóc sức khỏe. Mọi người chỉ được phép đăng ký bảo hiểm y tế trong thời gian đăng ký mở hàng năm vào mỗi mùa thu hoặc trong thời gian đăng ký đặc biệt giới hạn thời gian được kích hoạt bởi một số sự kiện trong cuộc sống như mất bảo hiểm y tế dựa trên công việc, kết hôn hoặc chuyển đến một khu vực mới (và các quy tắc tiếp theo đã thắt chặt các quy định liên quan đến các giai đoạn đăng ký đặc biệt này, yêu cầu bằng chứng về sự kiện đủ điều kiện và trong nhiều trường hợp, yêu cầu người đó phải có một loại bảo hiểm nào đó trước sự kiện đủ điều kiện).
• Nó cho phép một khoảng thời gian chờ đợi ngắn giữa thời gian ai đó đăng ký bảo hiểm y tế và thời gian bảo hiểm bắt đầu.
• Nó cho phép các công ty bảo hiểm sức khỏe tính phí bảo hiểm cho người hút thuốc cao hơn tới 50% so với người không hút thuốc (một số tiểu bang đã hạn chế hoặc loại bỏ quy định này).
• Nó cho phép các công ty bảo hiểm sức khỏe tính phí người già nhiều hơn gấp 3 lần so với người trẻ tuổi vì người già có xu hướng có nhiều chi phí y tế hơn người trẻ tuổi, do đó có nguy cơ cao hơn cho công ty bảo hiểm.
• Nó thiết lập các mức bảo hiểm thống nhất dựa trên giá trị chuyên gia tính toán, cho phép các công ty bảo hiểm tính phí nhiều hơn cho các chương trình sức khỏe với giá trị chuyên gia tính toán cao hơn. Các gói bạch kim có giá cao hơn các gói bằng đồng, vì vậy những người tiêu dùng muốn bảo hiểm mạnh hơn được cung cấp bởi gói bạch kim phải trả nhiều tiền hơn để có được nó.