Các quy tắc và hướng dẫn cơ bản về mã hóa y tế

Mã hóa y tế tạo điều kiện cho quá trình thanh toán bằng cách mang lại sự đồng nhất cho các thủ tục thông qua các mã có thể nhận biết được. Sử dụng mã chẩn đoán tiêu chuẩn và mã thủ tục được công ty bảo hiểm công nhận, tất cả các hoạt động y tế và các cơ quan liên quan đến chăm sóc có liên quan, lập trình viên y tế sẽ đảm bảo rằng các công ty bảo hiểm, người trả tiền thương mại hoặc Trung tâm bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế hóa đơn và cách chẩn đoán đảm bảo quy trình, xét nghiệm hoặc điều trị.

Mặc dù có nhiều kỹ thuật mã hóa khác nhau dựa trên chuyên môn của thực hành y tế, có một số quy tắc cơ bản để mã hóa sẽ luôn tồn tại.

1

Chỉ mã những gì được ghi lại

Công việc của bác sĩ là ghi lại hồ sơ bệnh án với các mô tả chính xác về tất cả các dịch vụ, xét nghiệm và quy trình chính xác như được thực hiện và chi tiết đầy đủ với các triệu chứng, khiếu nại, tình trạng, bệnh tật và thương tích của bệnh nhân. Là một lập trình viên y tế, điều quan trọng là các mã được ghi trong yêu cầu y tế phải phù hợp với tài liệu trong hồ sơ y tế.

2

Mã báo cáo theo đúng thứ tự

Không chỉ mã hóa các chẩn đoán và quy trình chính xác nhất có thể quan trọng mà mã hóa chúng theo đúng thứ tự cũng rất quan trọng. Mã đầu tiên luôn là lý do cụ thể cho việc thăm khám của bệnh nhân ngay cả khi chẩn đoán hoặc triệu chứng khác tồn tại hoặc ngay cả khi nhiều thủ tục được thực hiện.

3

Thực hiện theo Hướng dẫn NCCI và MUE

Medicare và Medicaid có một số khác biệt nhỏ về quy định mã hóa so với những người trả bảo hiểm khác. Các lập trình viên phải báo cáo các đơn vị dịch vụ dựa trên Sáng kiến ​​Mã hóa chính xác quốc gia (NCCI) và Chỉnh sửa không có khả năng về mặt y tế (MUEs). Điều này được thực hiện để ngăn chặn việc báo cáo nhiều dịch vụ hoặc thủ tục không được lập hóa đơn cùng nhau vì một dịch vụ hoặc thủ tục có thể bao gồm dịch vụ kia hoặc vì nó không thể được thực hiện trên cùng một bệnh nhân trong cùng một ngày.

Sáng kiến ​​Mã hóa Quốc gia (NCCI) được phát triển bởi Trung tâm Dịch vụ Medicare và Trợ cấp y tế (CMS) để ngăn chặn các khoản thanh toán Medicare và Trợ cấp y tế không phù hợp do lỗi mã hóa. Có ba loại chỉnh sửa NCCI:

1. Chỉnh sửa thủ tục: Các chỉnh sửa này xác định mã HCPCS và CPT không được lập hóa đơn kết hợp với nhau. Nếu các mã này được lập hóa đơn cùng nhau, một hoặc cả hai có thể bị từ chối.
2. Chỉnh sửa y tế không thể: Các chỉnh sửa này xác định mã HCPCS và CPT với một số đơn vị nhất định không có khả năng được lập hóa đơn nếu khiếu nại là chính xác. Trong một số trường hợp, các đơn vị dịch vụ sẽ bị từ chối vượt quá những gì được coi là cần thiết về mặt y tế.
3. Chỉnh sửa mã bổ trợ: Các chỉnh sửa này ngăn việc thanh toán các mã bổ trợ được coi là một phần của mã CPT và HCPCS chính.

4

Luôn cập nhật về các thay đổi mã hóa

Một yêu cầu chính xác phụ thuộc vào nhiều thành phần. Luôn cập nhật các thay đổi về mã hóa hàng năm, tuân theo các hướng dẫn mã hóa tiêu chuẩn và lưu giữ hồ sơ bệnh nhân chi tiết là những cách đơn giản để đảm bảo các yêu cầu y tế là chính xác.

Yêu cầu mã hóa chính xác cho phép người trả tiền bảo hiểm biết các triệu chứng, bệnh tật hoặc thương tích của bệnh nhân và phương pháp điều trị được thực hiện bởi bác sĩ.

Lỗi mã hóa xảy ra khi yêu cầu bồi thường được gửi cho công ty bảo hiểm với chẩn đoán sai hoặc mã thủ tục trên yêu cầu bồi thường. Mã hóa không chính xác có thể dẫn đến nhiều kết quả tiêu cực. Điều bắt buộc là văn phòng y tế phải phát triển một hệ thống tuân thủ có thể ngăn chặn sự vi phạm các yêu cầu mã hóa y tế.

5

Sử dụng công cụ sửa đổi phù hợp

Một số mã CPT và HCPCS yêu cầu sử dụng công cụ sửa đổi. Chúng bao gồm hai chữ số, hai chữ cái hoặc ký tự chữ và số. Công cụ sửa đổi mã CPT và HCPCS cung cấp thông tin bổ sung về dịch vụ hoặc thủ tục được thực hiện.

Công cụ sửa đổi đôi khi được sử dụng để xác định khu vực của cơ thể nơi một quy trình được thực hiện, nhiều quy trình trong cùng một phiên hoặc chỉ ra một quy trình đã được bắt đầu nhưng đã ngừng. Công cụ sửa đổi không thay đổi định nghĩa của mã thủ tục mà chúng được thêm vào.

Sự kiện sửa đổi chính:

• Không phải tất cả các sửa đổi có thể được sử dụng với tất cả các mã CPT và HCPCS
• Tham khảo Sáng kiến ​​mã hóa chính xác quốc gia (NCCI) để biết chính xác mã hóa Medicare và Medicaid
• Làm quen với các sửa đổi được sử dụng quá mức hoặc sử dụng không chính xác
• Mã hóa không phù hợp của công cụ sửa đổi mã thủ tục có thể gây ra sự chậm trễ hoặc giảm thanh toán