Chẩn đoán và điều trị bệnh Graves khi mang thai

Khi cường giáp không được kiểm soát trong thai kỳ, nó có liên quan đến nhiều biến chứng, bao gồm sảy thai, tăng huyết áp do mang thai, sinh non, nhẹ cân, hạn chế tăng trưởng trong tử cung, thai chết lưu, bão giáp và suy tim xung huyết của mẹ. Do đó, chẩn đoán và điều trị đúng bệnh Graves và cường giáp khi mang thai là điều cần thiết.

Theo "Hướng dẫn của Hiệp hội chẩn đoán và quản lý bệnh tuyến giáp Hoa Kỳ năm 2011 trong thời kỳ mang thai và sau sinh", những phụ nữ mắc bệnh Graves chỉ nên thụ thai sau khi họ bị suy giáp - được định nghĩa là có mức tuyến giáp bình thường. Hướng dẫn khuyến nghị mạnh mẽ biện pháp tránh thai cho đến khi đạt được điều này và khuyến nghị các bác sĩ tư vấn cho phụ nữ về ý nghĩa của việc điều trị trong kế hoạch thụ thai.

Cụ thể, Hướng dẫn khuyến nghị bệnh nhân mắc bệnh Graves nên điều trị bằng phương pháp cắt bỏ bằng phẫu thuật hoặc iốt phóng xạ (RAI) hoặc thuốc chống tuyến giáp.

Hướng dẫn khuyến nghị phẫu thuật cho người phụ nữ có nồng độ kháng thể thụ thể TSH (TRAb) cao và đang có kế hoạch mang thai trong vòng hai năm. Lý do là mức độ TRSA có xu hướng tăng sau RAI và vẫn tăng.

Nếu RAI được thực hiện, thử thai phải được thực hiện 48 giờ trước khi dùng RAI.

Sau khi phẫu thuật hoặc RAI, Hướng dẫn khuyên bạn nên chờ sáu tháng để thụ thai, để cho phép người phụ nữ dùng liều thay thế hormone tuyến giáp ổn định, với mức TSH mục tiêu trong khoảng từ 3 đến 2,5.

Đối với thuốc antithyroid, phụ nữ nên được thông báo về những rủi ro liên quan đến propylthiouracil (PTU) và methimazole, và nếu những thuốc này được sử dụng, PTU nên được sử dụng trong ba tháng đầu của thai kỳ. Methimazole (tên thương hiệu: Tapazole) gây rủi ro cho thai nhi nếu được sử dụng trong ba tháng đầu. Hướng dẫn cũng khuyến nghị xem xét ngừng PTU sau ba tháng đầu và chuyển sang dùng methimazole, để giảm nguy cơ mắc bệnh gan liên quan đến PTU.

Điều trị bệnh cường giáp khi mang thai

Phương pháp điều trị chính cho bệnh cường giáp khi mang thai là thuốc kháng giáp, tuy nhiên, từ 3% đến 5% bệnh nhân có tác dụng phụ liên quan đến thuốc như phản ứng dị ứng và phát ban.

Vì thuốc antithyroid đi qua nhau thai, cần phải cẩn thận khi sử dụng thuốc antithyroid trong thai kỳ. Đặc biệt, mối quan tâm chính là khả năng của methimazole gây dị tật bẩm sinh - những biến chứng này không liên quan đến việc sử dụng PTU. Tuy nhiên, PTU có nguy cơ nhiễm độc gan và Hướng dẫn khuyến nghị sử dụng PTU trong ba tháng đầu và bệnh nhân nên chuyển sang dùng methimazole sau ba tháng đầu.

Thuốc chẹn beta thường không được khuyến cáo trong thai kỳ, vì chúng có liên quan đến việc hạn chế tăng trưởng trong tử cung, nhịp tim thai thấp và hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh.

Thuốc antithyroid khi mang thai

Hướng dẫn khuyến nghị rằng phụ nữ dùng thuốc kháng giáp trong khi mang thai phải theo dõi thường xuyên T4 và TSH miễn phí, để các giá trị T4 miễn phí duy trì ở mức, hoặc ngay trên giới hạn trên của mức bình thường, trong khi dùng liều thuốc kháng giáp thấp nhất có thể. T4 và TSH miễn phí nên được đo hai đến bốn tuần một lần khi bắt đầu điều trị và cứ sau 4 đến 6 tuần để đạt được mức máu mục tiêu. Thông thường, vì cường giáp thường bình thường hóa trong thai kỳ, thuốc antithyroid cuối cùng có thể bị ngừng sử dụng trong tam cá nguyệt thứ ba ở khoảng 20% ​​đến 30% bệnh nhân.

Hướng dẫn khuyến nghị rằng những phụ nữ có nồng độ kháng thể thụ thể TSH (TRAb) cao tiếp tục điều trị bằng thuốc kháng giáp cho đến khi sinh.

Cắt tuyến giáp cho bệnh Graves khi mang thai

Nếu một phụ nữ bị dị ứng với thuốc kháng giáp, cần dùng liều cao để kiểm soát cường giáp hoặc không tuân theo liệu pháp điều trị bằng thuốc, Hướng dẫn chỉ ra rằng nên cắt tuyến giáp. Nếu phẫu thuật tuyến giáp - được gọi là cắt tuyến giáp - là cần thiết, thời gian tối ưu là trong ba tháng thứ hai của thai kỳ.

Tại thời điểm phẫu thuật, cần đo mức TRSA để đánh giá nguy cơ tiềm ẩn của bệnh cường giáp ở thai nhi. Hướng dẫn khuyến nghị chuẩn bị với thuốc chẹn beta và một liệu trình ngắn về dung dịch kali iodine trước khi phẫu thuật cắt tuyến giáp.

Rủi ro thai nhi ở phụ nữ mang thai mắc bệnh cường giáp tích cực

Có một số rủi ro đối với thai nhi của người phụ nữ mắc bệnh cường giáp hoạt động của Graves, bao gồm:

• cường giáp
• cường giáp sơ sinh
• suy giáp
• suy giáp ở trẻ sơ sinh
• suy giáp trung ương

Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến nguy cơ thai nhi bao gồm:

• kiểm soát kém của cường giáp trong suốt thai kỳ, có thể gây ra suy giáp trung ương thoáng qua ở thai nhi.
• liều cao của thuốc kháng giáp, có thể gây suy giáp ở thai nhi và trẻ sơ sinh.
• nồng độ TRSA huyết thanh cao trong khoảng thời gian từ 22 đến 26 tuần tuổi thai, có thể gây ra bệnh cường giáp cho thai nhi hoặc trẻ sơ sinh.

Theo Hướng dẫn, hơn 95% phụ nữ mắc bệnh Graves có bằng chứng về TRSA, ngay cả sau khi điều trị cắt bỏ và nên theo dõi TRSA ở phụ nữ mang thai:

• với cường giáp tích cực;
• người trước đây đã được điều trị RAI;
• có tiền sử sinh con bị cường giáp; và
• người đã cắt bỏ tuyến giáp trong khi mang thai, để điều trị cường giáp.

Bệnh cường giáp ở thai nhi và trẻ sơ sinh xảy ra ở khoảng 1% đến 5% tất cả phụ nữ mang thai có tiền sử cường giáp hoặc có tiền sử mắc bệnh Graves và có liên quan đến một số biến chứng.

Ở một phụ nữ mang thai có tiền sử hoạt động hoặc trong quá khứ của bệnh Graves, TRSA nên được đo từ 20 đến 24 tuần tuổi thai. Theo Hướng dẫn, một giá trị lớn hơn ba lần giới hạn trên của mức bình thường được coi là một dấu hiệu để theo dõi thai nhi, lý tưởng nhất là liên quan đến một bác sĩ chuyên về thuốc dành cho bà mẹ và thai nhi.

Nếu cần theo dõi, siêu âm nên được thực hiện để theo dõi sự phát triển của thai nhi.