Đăng AHCA, Điều gì tiếp theo cho Cải cách Chăm sóc Sức khỏe?

Tại sao AHCA thất bại lần đầu tiên?

Đảng Cộng hòa chiếm đa số tại Hạ viện, nhưng nếu hơn 22 đảng Cộng hòa phá vỡ hàng ngũ với đảng của họ, biện pháp sẽ không được thông qua. Trong cuộc đấu diễn ra vào tháng 3 về AHCA, đã có ít nhất 33 đảng Cộng hòa không ủng hộ luật pháp (Đảng Dân chủ đã phản đối toàn cầu).

Nhưng 33 đảng Cộng hòa đó đã không thống nhất trong quan điểm của họ; họ có những lý do rất khác nhau để phản đối AHCA. Về mặt bảo thủ của quang phổ, các thành viên của Freedom Caucus tin rằng luật pháp đã không đi quá xa trong việc bãi bỏ ACA, điều mà họ muốn thấy bị loại bỏ hoàn toàn (luật hòa giải sẽ không thể bãi bỏ hoàn toàn ACA, nhưng Freedom Caucus các thành viên muốn có một dự luật ít nhất là mạnh mẽ như HR3762, được Tổng thống Obama phủ quyết vào năm 2016).

Và ở mức độ vừa phải của quang phổ, các nhà lập pháp lo lắng về dự đoán của CBO rằng dân số không có bảo hiểm sẽ tăng thêm 24 triệu người trong thập kỷ tới theo AHCA, và về những thay đổi của AHCA đối với việc mở rộng Trợ cấp y tế và trợ cấp của liên bang.

Chuyện gì đang xảy ra với vòng 2?

Đến đầu tháng 4, Đảng Cộng hòa Hạ viện, với sự tham gia mạnh mẽ của Phó Tổng thống Mike Pence và Thư ký HHS Tom Price, dường như sắp sửa đưa ra luật sửa đổi của họ, nhưng vẫn còn trong các cuộc đàm phán về những thay đổi sẽ được đưa vào.

Vấn đề bắt nguồn từ thực tế là sự bất đồng quan điểm của đảng Cộng hòa trong vòng đầu tiên đến từ những người ôn hòa cũng như những người ở tận cùng bên phải của quang phổ chính trị. Những thay đổi được đưa ra để xoa dịu các thành viên Freedom Caucus chắc chắn sẽ xa lánh những người Cộng hòa ôn hòa, và ngược lại.

Ban đầu, các nhà lãnh đạo của Pence và Đảng Cộng hòa đã đưa ra một đề xuất bao gồm một hệ thống miễn trừ mà các bang sẽ có thể sử dụng để sửa đổi các yêu cầu lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA và lệnh cấm bảo hiểm y tế của ACA đối với lịch sử y tế của người nộp đơn. Các thành viên Freedom Caucus muốn các quốc gia có thể xác định các lợi ích sức khỏe thiết yếu của riêng họ, nhằm giảm phạm vi của những gì phải được bảo hiểm y tế. Họ cũng muốn loại bỏ tập quán hiện tại của những người đăng ký khỏe mạnh và ốm yếu phải trả phí bảo hiểm tương tự.

Theo ACA, phí bảo hiểm có thể thay đổi tùy theo độ tuổi (với tỷ lệ 3: 1 đối với người đăng ký lớn tuổi so với người đăng ký trẻ hơn), sử dụng thuốc lá (theo tỷ lệ 1,5: 1) và mã zip. Nhưng lịch sử y tế của người nộp đơn không phải là một phần của phương trình.

Trước năm 2014, các công ty bảo hiểm y tế ở hầu hết các bang có thể xem xét lịch sử y tế của ứng viên và sử dụng thông tin đó để xác định phí bảo hiểm. Họ cũng có thể từ chối các ứng dụng hoàn toàn nếu các điều kiện tồn tại trước đó đủ nghiêm trọng. Các sửa đổi đang được đề xuất cho AHCA sẽ không cho phép các công ty bảo hiểm từ chối người nộp đơn dựa trên lịch sử y tế, nhưng các nhà phê bình lưu ý rằng nếu phí bảo hiểm có thể tăng mạnh đối với những người nộp đơn bị bệnh, thì về cơ bản nó sẽ làm mất đi sự bảo vệ của ACA đối với những người mắc bệnh trước đó. Điều đó đặc biệt đúng nếu một tiểu bang cũng sửa đổi các yêu cầu về lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA, vì người nộp đơn có thể thấy rằng các điều kiện trước đó của họ được "bảo hiểm" về mặt kỹ thuật nhưng chương trình không cung cấp lợi ích trong lĩnh vực chăm sóc cần thiết.

Để xoa dịu những người Cộng hòa ôn hòa, một đề xuất thay thế cũng đã được đưa ra. Nó sẽ cho phép các tiểu bang nhận được miễn trừ để sửa đổi các lợi ích sức khỏe thiết yếu và tỷ lệ tuổi cao cấp của ACA (vì vậy những người nộp đơn lớn tuổi sẽ bị tính phí cao gấp năm lần so với những người nộp đơn trẻ, thay vì ba lần), nhưng nó sẽ không cho phép phí bảo hiểm lịch sử y tế của ứng viên.

Đến ngày 5 tháng 4, sự chênh lệch giữa hai đề xuất đã khiến các cuộc đàm phán bị phá vỡ, ít nhất là tạm thời. Các thành viên của House Freedom Caucus không muốn tiếp tục mà không đảm bảo rằng các quốc gia sẽ có thể cho phép các công ty bảo hiểm quay trở lại sử dụng bảo lãnh y tế để thiết lập phí bảo hiểm, vì họ tin rằng đây là chìa khóa để giảm phí bảo hiểm cho phần lớn dân số (ví dụ: những người không có điều kiện từ trước).

Và ở phía bên kia của quang phổ, những người Cộng hòa ôn hòa tin rằng việc quay trở lại phí bảo hiểm dựa trên lịch sử y tế về cơ bản sẽ làm mất đi sự bảo vệ của ACA đối với những người mắc bệnh từ trước, đây là một trong những điều khoản phổ biến nhất của pháp luật.

Các nhà lập pháp đã đề xuất sử dụng tiền được phân bổ trong AHCA cho các tiểu bang để ổn định thị trường bảo hiểm của họ, và thay vào đó đưa nó vào mục đích giải trí của các nhóm rủi ro cao. Các nhóm rủi ro cao này sẽ chi trả cho những người có điều kiện từ trước, những người được định giá ngoài thị trường tư nhân nếu phí bảo hiểm trở nên phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của người đăng ký. 35 tiểu bang có các nhóm rủi ro cao trước ACA và chúng thường bị thiếu hụt. Việc quay trở lại các nhóm rủi ro cao như một giải pháp đang gây tranh cãi và sẽ cần nhiều tiền hơn nhiều so với các nhóm đã nhận được trong quá khứ.

Chúng ta sẽ đi đâu từ đây?

Mặc dù Trump và Pence đã ám chỉ rằng một thỏa thuận sẽ sớm được đưa ra, nhưng các cuộc đàm phán dường như còn lâu mới kết thúc và không có sửa đổi công khai nào đối với văn bản của AHCA. Các cuộc đàm phán có thể tiếp tục sau giờ nghỉ mùa xuân, nhưng có thể đơn giản là không có đủ cơ sở để cả hai đầu phái đoàn Cộng hòa đồng ý về con đường phía trước.

Nếu luật pháp không được thông qua để bãi bỏ hoặc thay đổi ACA, nó sẽ vẫn là luật đất đai. Tuy nhiên, tương lai của nó phụ thuộc rất nhiều vào các hành động mà Chính quyền Trump có thể thực hiện.

Các công ty bảo hiểm đã lưu ý trong nhiều tháng rằng họ cần phải thấy một số biện pháp bình ổn thị trường được đưa ra để tiếp tục cung cấp bảo hiểm vào năm 2018. Hai công ty bảo hiểm là Hum Humana và Wellmark của Iowa đã tuyên bố rằng họ sẽ không tham gia vào ACA- thị trường cá nhân tuân thủ vào năm tới và những người khác có thể làm theo nếu họ cảm thấy rằng có quá nhiều sự không chắc chắn về những gì xảy ra tiếp theo.

House v. Giá: Vụ kiện trợ cấp chia sẻ chi phí

Các khoản trợ cấp chia sẻ chi phí của ACA hiện đang là đối tượng của một vụ kiện (House v. Price, trước đây là House v. Burwell) được đệ trình bởi những người Cộng hòa Hạ viện năm 2014. Các nhà lập pháp (bao gồm trớ trêu là Tom Price, người đại diện cho Quận 6 của Georgia trong Nhà trước được đề cử bởi Trump để lãnh đạo HHS, nơi ông hiện là bị đơn trong vụ kiện) lập luận rằng các khoản trợ cấp chia sẻ chi phí đang được tài trợ bất hợp pháp, vì tiền không được pháp luật phân bổ. Vụ kiện của họ có công, và một thẩm phán tòa án quận phán quyết có lợi cho họ vào tháng 5 năm 2016.

Chính quyền Obama đã kháng cáo, trong đó giữ cho các khoản trợ cấp chia sẻ chi phí chảy vào các công ty bảo hiểm trong thời gian này. Sau đó, sau khi ông Trump giành chiến thắng trong cuộc bầu cử, đảng Cộng hòa Hạ viện đã yêu cầu hoãn lại vụ kiện trong khi họ sắp xếp tương lai của ACA. Một báo cáo tình trạng là do tòa án vào ngày 22 tháng 5.

Nếu đảng Cộng hòa Hạ viện bỏ vụ kiện, hoặc nếu Quốc hội quyết định thông qua luật pháp để tài trợ thích hợp cho các khoản trợ cấp chia sẻ chi phí, thì vấn đề về Nhà v. Giá sẽ biến mất. Mặt khác, nếu Chính quyền Trump từ bỏ kháng cáo mà Chính quyền Obama đưa ra, thị trường cá nhân sẽ trải qua sự sụp đổ trên diện rộng (các công ty bảo hiểm có điều khoản thoát khỏi hợp đồng với HealthCare.gov, cho phép họ thoát khỏi trao đổi nếu có chi phí trợ cấp -shared được loại bỏ).

Nỗ lực bình ổn thị trường

Vào tháng 2 năm 2017, HHS đã đề xuất một loạt các thay đổi quy tắc nhằm ổn định thị trường cá nhân. Nhưng đồng thời, ngày một lệnh hành pháp của Trump chỉ đạo các cơ quan liên bang khoan dung trong việc thực thi ACA của họ có tác dụng ngược lại.

Ví dụ, IRS đã lên kế hoạch nghiêm ngặt hơn về cách họ xử lý tờ khai thuế cho năm 2016 liên quan đến nhiệm vụ cá nhân của ACA. Nhưng theo lệnh điều hành, họ đã đảo ngược khóa học về điều đó và đang xử lý trả lại giống như cách họ đã làm trong những năm trước. Bất cứ điều gì phục vụ làm suy yếu nhiệm vụ cá nhân cuối cùng đều làm suy yếu sự ổn định của thị trường bảo hiểm, vì càng ít người khỏe mạnh đăng ký bảo hiểm.

Cái gì tiếp theo?

Tại thời điểm này, tương lai của ACA và thị trường bảo hiểm y tế cá nhân 2018 sẽ rất nhiều. Các nhà lập pháp đảng Cộng hòa và Nhà Trắng đang nỗ lực để hồi sinh AHCA, nhưng không rõ liệu họ có thể làm như vậy hay không. Tuy nhiên, ngay cả khi ACA vẫn còn nguyên vẹn, tuy nhiên, thị trường bảo hiểm thành công đòi hỏi các quy tắc ổn định, tài trợ đầy đủ và nhóm rủi ro cân bằng tốt. Chúng tôi chưa biết làm thế nào tất cả những điều đó sẽ rung chuyển trong vài tháng tới.