Kiểm tra giả thuyết về cholesterol

Hầu hết các bác sĩ tim mạch và chuyên gia lipid từ lâu đã đăng ký "giả thuyết cholesterol". Giả thuyết về cholesterol, nói một cách đơn giản, là nồng độ cholesterol LDL trong máu tăng cao là nguyên nhân trực tiếp gây xơ vữa động mạch. Do đó, hành động để giảm mức cholesterol LDL của chúng tôi là một bước quan trọng trong việc giảm nguy cơ phát triển bệnh tim mạch xơ vữa động mạch.

Trong nhiều thập kỷ, các chuyên gia đã thúc giục chúng tôi thay đổi chế độ ăn uống theo cách được thiết kế để giảm mức cholesterol và các công ty dược phẩm đã chi nhiều tỷ đô la để phát triển các loại thuốc để giảm cholesterol. Giả thuyết về cholesterol đã ăn sâu vào không chỉ các bác sĩ và tổ hợp y tế-công nghiệp, mà cả trong dân số nói chung.

Vì vậy, có thể rất ngạc nhiên khi biết rằng nhiều chuyên gia lipid và bác sĩ tim mạch hiện đang đặt câu hỏi liệu giả thuyết cholesterol có đúng không. Trong khi cuộc tranh luận giữa các chuyên gia về giả thuyết cholesterol phần lớn diễn ra ở hậu trường và không phải trong phạm vi công cộng, điều đó không làm giảm sức mạnh và niềm đam mê của cuộc tranh luận. Vì vậy, bất chấp những tuyên bố công khai của một số chuyên gia nổi tiếng, giả thuyết cholesterol rõ ràng không phải là "khoa học định cư".

Giả thuyết về cholesterol

Giả thuyết cholesterol dựa trên hai quan sát quan trọng. Đầu tiên, các nhà nghiên cứu bệnh học cho thấy một thời gian dài trước đây rằng tiền gửi cholesterol là một thành phần chính của các mảng xơ vữa động mạch. Thứ hai, nghiên cứu dịch tễ học nói riêng, nghiên cứu về tim Framingham cho thấy những người có lượng cholesterol trong máu cao có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn đáng kể.

Sau đó, vào những năm 1990, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh rằng những nhóm người được lựa chọn có mức cholesterol tăng cao đã đạt được kết quả lâm sàng tốt hơn khi mức cholesterol LDL của họ giảm khi dùng thuốc statin. Đối với nhiều chuyên gia, những thử nghiệm này đã chứng minh giả thuyết cholesterol một lần và mãi mãi.

Câu hỏi mới về giả thuyết cholesterol

Tuy nhiên, trong những năm qua, giả thuyết về cholesterol đã được đặt câu hỏi nghiêm túc. Trong khi một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với thuốc statin tiếp tục hỗ trợ mạnh mẽ cho giả thuyết cholesterol, nhiều thử nghiệm giảm cholesterol khác, sử dụng các loại thuốc khác ngoài statin để giảm mức cholesterol, đã không cho thấy lợi ích lâm sàng.

Vấn đề là, nếu giả thuyết về cholesterol thực sự là đúng, thì việc dùng loại thuốc nào để giảm cholesterol không thành vấn đề; bất kỳ phương pháp giảm cholesterol nào cũng nên cải thiện kết quả lâm sàng.

Nhưng đó không phải là những gì đã được nhìn thấy. Các nghiên cứu trong đó mức cholesterol LDL đã giảm đáng kể và đáng kể với niacin, ezetimibe, chất cô lập axit mật, fibrate, thuốc ức chế CETP, liệu pháp thay thế hormone ở phụ nữ sau mãn kinh và chế độ ăn ít chất béo không phải đã có thể cho thấy kết quả tim mạch được cải thiện. Thật vậy, trong một số thử nghiệm này, kết quả điều trị tim mạch tồi tệ hơn đáng kể đã được nhìn thấy khi điều trị, mặc dù nồng độ cholesterol được cải thiện.

Là một bản tóm tắt chung của cơ thể về các thử nghiệm giảm cholesterol được thực hiện cho đến nay, thật công bằng khi nói rằng giảm mức cholesterol bằng statin dường như cải thiện kết quả tim mạch, nhưng giảm chúng bằng các biện pháp can thiệp khác thì không. Kết quả này cho thấy mạnh mẽ rằng lợi ích của việc giảm cholesterol được thấy khi điều trị bằng statin là đặc trưng cho chính statin và không thể giải thích hoàn toàn bằng cách giảm cholesterol LDL. Vì lý do này, giả thuyết cholesterol, ít nhất là ở dạng cổ điển của nó, hiện đang bị nghi ngờ nghiêm trọng.

Những nghi ngờ ngày càng tăng về giả thuyết cholesterol đã trở nên rất công khai vào năm 2013, với việc công bố các hướng dẫn mới về điều trị cholesterol. Trong một bước đột phá lớn với các hướng dẫn về cholesterol trước đó, phiên bản 2013 đã từ bỏ khuyến nghị giảm cholesterol LDL xuống mức mục tiêu cụ thể. Thay vào đó, các hướng dẫn chỉ đơn giản tập trung vào việc quyết định những người nên được điều trị bằng statin. Trên thực tế, đối với hầu hết bệnh nhân, những hướng dẫn này thường được khuyến nghị không sử dụng thuốc không chứa statin để giảm cholesterol.

Ít nhất là ngầm, những hướng dẫn này đã từ bỏ giả thuyết cholesterol cổ điển, và do đó chúng tạo ra tranh cãi rất lớn trong cộng đồng tim mạch.

Trường hợp từ bỏ hoàn toàn giả thuyết về cholesterol

Trường hợp tuyên bố giả thuyết cholesterol đã chết như sau: Nếu cholesterol LDL cao thực sự là nguyên nhân trực tiếp gây xơ vữa động mạch, thì việc giảm mức cholesterol LDL bằng bất kỳ phương pháp nào cũng giúp cải thiện kết quả tim mạch. Nhưng, sau nhiều thử nghiệm lâm sàng giảm cholesterol sử dụng nhiều chất làm giảm cholesterol khác nhau, kết quả mong đợi này không phải là điều đã thấy. Vì vậy, giả thuyết cholesterol phải sai.

Statin đại diện cho một trường hợp đặc biệt khi nói đến liệu pháp giảm cholesterol. Statin có nhiều tác dụng đối với hệ tim mạch ngoài việc làm giảm mức cholesterol và những tác dụng khác (kết hợp với nhau để ổn định các mảng xơ vữa động mạch) có thể giải thích nhiều, nếu không, hầu hết, về lợi ích lâm sàng thực tế của chúng. Các loại thuốc làm giảm cholesterol mà không có các đặc điểm ổn định mảng bám khác dường như không mang lại lợi ích này. Do đó, thật hợp lý khi quy định rằng statin không thực sự cải thiện nguy cơ tim mạch bằng cách giảm mức cholesterol, nhưng thay vào đó, có thể làm như vậy bằng các tác dụng khác, không phải là cholesterol.

Rất nhiều bác sĩ, và một số lượng lớn các chuyên gia về cholesterol, dường như đã sẵn sàng chấp nhận lối suy nghĩ này và từ bỏ hoàn toàn giả thuyết về cholesterol.

Trường hợp hoàn toàn sửa đổi giả thuyết về cholesterol

Các chuyên gia khác có thể rất nhiều người khác vẫn không đồng ý với ý kiến ​​cho rằng mức cholesterol tăng lên rất quan trọng. Họ giữ quan điểm này vì thực tế đơn giản rằng, cho dù bạn cắt nó như thế nào, khi nói đến bệnh tim mạch xơ vữa động mạch, cholesterol không thành vấn đề.

Mảng xơ vữa động mạch chỉ đơn giản là nạp cholesterol. Chúng tôi cũng có bằng chứng mạnh mẽ rằng cholesterol kết thúc trong các mảng được phân phối ở đó bởi các hạt LDL. Hơn nữa, có ít nhất một số bằng chứng cho thấy, khi bạn giảm cholesterol LDL trong máu xuống mức rất thấp, bạn thậm chí có thể bắt đầu đảo ngược quá trình xơ vữa động mạch và làm cho các mảng bám co lại. Đưa ra bằng chứng này, dường như rất sớm để khẳng định rằng mức cholesterol không quan trọng.

Trong khi giả thuyết cholesterol ban đầu khá rõ ràng cần phải được sửa đổi, đó là bản chất của các giả thuyết. Một giả thuyết không có gì khác hơn là một mô hình làm việc. Khi bạn tìm hiểu thêm, bạn thay đổi mô hình. Theo lý do này, đã đến lúc giả thuyết cholesterol được sửa đổi, không bị từ bỏ.

Sửa đổi thành gì?

Dường như chắc chắn rằng cholesterol rất quan trọng trong việc hình thành các mảng xơ vữa động mạch. Có vẻ như rõ ràng rằng, trong khi cholesterol LDL tăng trong máu tương quan mạnh mẽ với nguy cơ xơ vữa động mạch, có nhiều câu chuyện hơn là chỉ có nồng độ trong máu.

Tại sao một số người có mức cholesterol LDL cao không bao giờ bị xơ vữa động mạch đáng kể? Tại sao một số người có mức cholesterol LDL bình thường của LIP có các mảng xơ vữa động mạch chứa đầy cholesterol? Tại sao giảm mức cholesterol LDL với một loại thuốc cải thiện kết quả, trong khi giảm mức LDL với một loại thuốc khác thì không?

Bây giờ khá rõ ràng rằng nó chỉ không chỉ có nồng độ cholesterol trong máu mà còn quan trọng. Nó cũng là loại và hành vi của các hạt lipoprotein mang cholesterol.Cụ thể, nó LỚN như thế nào và khi các hạt lipoprotein khác nhau tương tác với lớp nội mạc của mạch máu để thúc đẩy (hoặc làm chậm) sự hình thành mảng bám. Chẳng hạn, hiện nay chúng ta biết rằng các hạt cholesterol LDL có nhiều "hương vị" khác nhau. Một số là các hạt nhỏ, dày đặc và một số là các hạt lớn, "mịn", trước đây có nhiều khả năng gây xơ vữa động mạch hơn so với sau này.

Hơn nữa, các hạt LDL bị oxy hóa tương đối độc hại đối với sức khỏe tim mạch và có nhiều khả năng làm xấu đi chứng xơ vữa động mạch. Trang điểm và "hành vi" của các hạt LDL của chúng ta dường như bị ảnh hưởng bởi mức độ hoạt động, loại chế độ ăn uống, mức độ hormone, loại thuốc chúng ta được kê đơn và có thể là các yếu tố khác chưa được xác định.

Các nhà khoa học đang nhanh chóng tìm hiểu nhiều hơn về các hạt lipoprotein khác nhau và điều gì khiến chúng hoạt động theo nhiều cách khác nhau và trong những hoàn cảnh khác nhau.

Tại một thời điểm nào đó, chúng ta có thể sẽ có một giả thuyết về cholesterol mới được sửa đổi, có tính đến việc học mới của chúng ta về các hành vi của LDL, HDL và các hành vi khác của lipoprotein để xác định khi nào và bao nhiêu cholesterol mà chúng mang theo được kết hợp thành các mảng. Và một giả thuyết được sửa đổi như vậy (sẽ hữu ích) sẽ đề xuất những cách mới để thay đổi hành vi của các lipoprotein này để giảm bệnh tim mạch.

Điều gì về các chất ức chế PCSK9?

Một số chuyên gia đã tuyên bố rằng các kết quả lâm sàng hiện được báo cáo với các chất ức chế PCSK9 đã giải cứu giả thuyết cholesterol, và đặc biệt, không cần sửa đổi bất kỳ giả thuyết cholesterol nào trong các kết quả này.

Những thử nghiệm này thực sự cho thấy rằng khi một chất ức chế PCSK9 được thêm vào liệu pháp statin tối đa, mức cholesterol LDL cực thấp thường đạt được, và với những mức cholesterol thấp này đã thấy sự cải thiện đáng kể về kết quả lâm sàng.

Nhưng kết quả này không có nghĩa là giả thuyết cholesterol cổ điển do đó được thiết lập lại. Rốt cuộc, những người được nghiên cứu trong các thử nghiệm này, vẫn đang được điều trị bằng statin liều cao, và do đó nhận được tất cả các lợi ích "ổn định mảng bám" bổ sung mà thuốc statin cung cấp. Vì vậy, phản ứng lâm sàng của họ không phải do giảm cholesterol "nguyên chất". Hơn nữa, kết quả thuận lợi thu được với thuốc PCSK9 + statin không phủ nhận thực tế là giảm cholesterol bằng các thuốc khác và các phương pháp khác thường không cho thấy lợi ích.

Mặc dù kết quả được thấy với các chất ức chế PCSK9, giả thuyết cholesterol không giải thích đầy đủ những gì đã được quan sát trong các thử nghiệm lâm sàng.

Điểm mấu chốt

Điều có vẻ rõ ràng là giả thuyết cholesterol cổ điển Cồng độ cholesterol càng thấp thì nguy cơ của bạn càng thấp, quá đơn giản để giải thích phạm vi kết quả mà chúng ta đã thấy với các thử nghiệm giảm cholesterol hoặc các phương pháp tối ưu để giảm liên quan đến cholesterol của chúng ta nguy cơ tim mạch.

Trong khi đó, các chuyên gia bị bỏ lại ở một nơi không thoải mái, nơi giả thuyết mà họ đã dồn nén vào chúng ta trong nhiều thập kỷ đã bị lỗi thời rõ ràng nhưng họ vẫn chưa sẵn sàng với một sự thay thế.

Với ý nghĩ đó, điều quan trọng là bạn phải nhớ rằng thay đổi lối sống và các loại thuốc được kê đơn để điều trị bệnh mạch vành, bao gồm cả thuốc hạ lipid máu, đã được chứng minh lợi ích. Không bao giờ dừng một quá trình điều trị mà không nói chuyện với bác sĩ của bạn đầu tiên.

• Chia sẻ
• Lật
• E-mail
• Bản văn

Trang này có hữu ích không? Cảm ơn phản hồi của bạn! Mối quan tâm của bạn là gì? Nguồn bài viết

• Pháo CP, Blazed MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe được thêm vào liệu pháp Statin sau hội chứng mạch vành cấp tính. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
• Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, et al. Statin và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong phòng ngừa tiên phát có nguy cơ cao: phân tích tổng hợp 11 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát có liên quan đến 65.229 người tham gia. Arch Intern Med 2010; 170: 1024 mộc31.
• Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab và kết quả lâm sàng ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
• Đá NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. Hướng dẫn năm 2013 của ACC / AHA về điều trị cholesterol trong máu để giảm nguy cơ mắc bệnh xơ vữa động mạch ở người lớn: Báo cáo của Đại học Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ. J Am Coll Cardiol 2013.