5 lỗi thanh toán y tế hàng đầu

Lỗi thanh toán có thể là nguyên nhân của nhiều từ chối yêu cầu và các vấn đề tài chính của văn phòng y tế. Các khoản thanh toán bị trì hoãn, tiền phạt tốn kém và mất doanh thu đều có thể xảy ra khi các lỗi không được phát hiện trước thời hạn. Nếu văn phòng y tế của bạn đang gặp khó khăn về tài chính, có thể cần phải xem xét khiếu nại của bạn đối với các lỗi thanh toán phổ biến nhất trước khi thanh toán khiếu nại của bạn.

1

Không xác minh bảo hiểm

Lý do số một tại sao hầu hết các yêu cầu thanh toán y tế bị từ chối là kết quả của việc không xác minh bảo hiểm. Bởi vì thông tin bảo hiểm có thể thay đổi bất cứ lúc nào, ngay cả đối với bệnh nhân thường xuyên, điều quan trọng là nhà cung cấp phải xác minh tư cách hợp lệ của mỗi thành viên mỗi lần cung cấp dịch vụ. Có bốn từ chối phổ biến liên quan đến xác minh bảo hiểm:

1. Bảo hiểm thành viên chấm dứt hoặc không đủ điều kiện cho ngày dịch vụ này
2. Dịch vụ không được ủy quyền
3. Dịch vụ không được bao trả bởi các lợi ích của chương trình
4. Lợi ích tối đa đạt được

2

Thông tin bệnh nhân không chính xác hoặc không đầy đủ

Sự thiếu chính xác đơn giản trong thông tin bệnh nhân có thể dẫn đến việc từ chối thanh toán. Các chi tiết nhỏ nhất rất quan trọng để có được hóa đơn y tế được thanh toán lần đầu tiên. Nhân viên văn phòng có thể giúp giảm những từ chối này bằng cách kiểm tra các chi tiết sau của biểu đồ bệnh nhân:

• Là tên bệnh nhân từ viết đúng chính tả?
• Là bệnh nhân ngày tháng năm sinh và giới tính có đúng không?
• Là người trả bảo hiểm chính xác nhập?
• Số chính sách có hợp lệ không?
• Yêu cầu này có yêu cầu nhập số nhóm không?
• Là tình trạng mối quan hệ bệnh nhân với người được bảo hiểm chính xác?
• Mã chẩn đoán có tương ứng với quy trình được thực hiện không?
• Mã thủ tục cho dịch vụ đã được thực hiện có khớp với ủy quyền thu được không?
• Đối với nhiều bảo hiểm, bảo hiểm chính có chính xác để phối hợp lợi ích không?

Việc từ chối do bất kỳ sự không chính xác nào ở trên có thể được nộp lại nhưng thay vì quay vòng thanh toán trong 14 ngày, có thể mất đến 30 đến 45 ngày để cuối cùng được thanh toán.

3

Mã chẩn đoán hoặc quy trình không chính xác

Mã hóa yêu cầu chính xác cho người trả tiền bảo hiểm biết các triệu chứng, bệnh tật hoặc thương tích của bệnh nhân và phương pháp điều trị được thực hiện bởi bác sĩ. Lỗi mã hóa xảy ra khi yêu cầu bồi thường được gửi cho công ty bảo hiểm với chẩn đoán sai hoặc mã thủ tục trên yêu cầu bồi thường. Điều này có thể khiến cho khiếu nại bị từ chối vì những lý do như không cần thiết về mặt y tế hoặc thủ tục không phù hợp với ủy quyền.

Các lý do khác tại sao mã chẩn đoán sai hoặc mã thủ tục có thể kết thúc theo yêu cầu:

• Sử dụng sách mã hóa cũ. Sách mã hóa nên được cập nhật hàng năm do những thay đổi trong mã hóa. Thay thế sách mã hóa có thể tốn kém nhưng không đáng để mất doanh thu do những từ chối không cần thiết.
• Chữ viết tay sai. Có vẻ ngớ ngẩn nhưng tay nghề bác sĩ kém là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra lỗi thanh toán mỗi năm. Một cách để cải thiện độ chính xác là chuyển từ hệ thống trên giấy sang hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR).

4

Thanh toán trùng lặp hoặc sai

Thanh toán trùng lặp là thanh toán cho cùng một quy trình, thử nghiệm hoặc điều trị nhiều lần. Những sai lầm tương tự có thể là thanh toán cho dịch vụ sai hoặc thanh toán cho các dịch vụ không bao giờ được thực hiện. Đôi khi một thủ tục hoặc xét nghiệm bị hủy nhưng không bao giờ được xóa khỏi tài khoản bệnh nhân. Hầu hết thời gian, những loại sai lầm này là do một lỗi đơn giản của con người. Tuy nhiên, nhiều cơ sở bị phạt mỗi năm vì phạm tội lừa đảo vì lý do này. Gian lận được coi là sẵn sàng và cố ý nộp đơn yêu cầu y tế không chính xác.

Một cách để ngăn chặn sự thiếu chính xác trong thanh toán y tế là bằng cách thực hiện kiểm toán biểu đồ. Kiểm toán biểu đồ là một cách đơn giản để đảm bảo rằng tất cả các phần của khiếu nại đều được lập hóa đơn chính xác.

5

Mã hóa hoặc giải mã

Việc trình bày sai một cấp độ dịch vụ hoặc thủ tục được thực hiện để tính phí nhiều hơn hoặc nhận mức bồi hoàn cao hơn được coi là mã hóa. Mã hóa cũng xảy ra khi một dịch vụ được thực hiện không được Medicare chi trả nhưng nhà cung cấp lập hóa đơn cho một dịch vụ được bảo hiểm tại chỗ.

Một số dịch vụ được coi là bao gồm tất cả. Unbundling là thanh toán cho các thủ tục riêng biệt thường được lập hóa đơn dưới dạng một khoản phí. Ví dụ, một nhà cung cấp lập hóa đơn cho hai lần chụp quang tuyến vú đơn phương, thay vì thanh toán cho 1 lần chụp quang tuyến vú song phương.