Danh sách kiểm tra hồ sơ y tế 12 điểm

Lịch sử điều trị

• Khiếu nại giám đốc
• Tiền sử bệnh
• Các dấu hiệu sống
• Kiểm tra thể chất
• Lịch sử phẫu thuật
• Lịch sử sản khoa
• Dị ứng y tế
• Lịch sử gia đình
• Lịch sử tiêm chủng
• Các thói quen như tập thể dục, ăn kiêng, uống rượu, hút thuốc và lạm dụng / lạm dụng thuốc
• Lịch sử phát triển

Ghi chú Tiến bộ

Ghi chú tiến bộ bao gồm thông tin mới và những thay đổi trong quá trình điều trị bệnh nhân. Chúng được viết bởi tất cả các thành viên của nhóm điều trị của bệnh nhân. Một số thông tin có trong ghi chú tiến trình bao gồm:

• Quan sát tình trạng thể chất và tinh thần của bệnh nhân
• Những thay đổi đột ngột trong tình trạng của bệnh nhân
• Dấu hiệu quan trọng tại các khoảng thời gian nhất định
• Lượng thức ăn
• Chức năng bàng quang và ruột

Đơn đặt hàng và đơn thuốc của bác sĩ

Yêu cầu của bác sĩ để bệnh nhân nhận được xét nghiệm, thủ tục hoặc phẫu thuật bao gồm cả chỉ dẫn cho các thành viên khác trong nhóm điều trị.

Đơn thuốc cho thuốc và vật tư hoặc thiết bị y tế cho bệnh nhân sử dụng tại nhà.

Tư vấn

Những phát hiện và ý kiến ​​từ các bác sĩ tư vấn.

Báo cáo phòng thí nghiệm

Hồ sơ phát hiện từ thử nghiệm trong phòng thí nghiệm.

Báo cáo X quang

Hồ sơ phát hiện từ xét nghiệm X quang.

Điều dưỡng

Ghi chú của y tá bao gồm các tài liệu riêng biệt từ bác sĩ bao gồm:

• Đánh giá bệnh nhân
• Quy trình
• Can thiệp
• Đánh giá

Danh sách thuốc

Thuốc kê đơn và không kê toa bao gồm liều lượng, phương pháp uống và lịch trình.

Thông báo về thực hành quyền riêng tư của HIPAA

Thông báo này, theo yêu cầu của Quy tắc quyền riêng tư của HIPAA, cho bệnh nhân quyền được thông báo về quyền riêng tư của họ vì nó liên quan đến thông tin sức khỏe được bảo vệ của họ (PHI).

Mỗi văn phòng y tế có trách nhiệm với bệnh nhân của họ theo luật liên bang để giữ thông tin sức khỏe cá nhân của họ riêng tư và an toàn. Tiết lộ được thực hiện liên quan đến thông tin sức khỏe được bảo vệ của bệnh nhân mà không có sự cho phép của họ được coi là vi phạm Quy tắc quyền riêng tư theo HIPAA. Hầu hết các vi phạm quyền riêng tư không phải do mục đích xấu mà là do vô tình hoặc sơ suất từ ​​phía tổ chức.

• Xây dựng quy trình quản lý an ninh chính thức bao gồm xây dựng các chính sách và thủ tục, kiểm toán nội bộ, kế hoạch dự phòng và các biện pháp bảo vệ khác để đảm bảo sự tuân thủ của nhân viên văn phòng y tế.
• Phát triển các chính sách để xác minh ủy quyền truy cập, kiểm soát thiết bị và xử lý khách truy cập.
• Phát triển và cung cấp tài liệu bao gồm các hướng dẫn về cách văn phòng y tế của bạn có thể giúp bảo vệ PHI (ví dụ: đăng xuất khỏi máy tính trước khi để nó không được giám sát).
• Thiết lập nhận dạng người dùng duy nhất bao gồm mật khẩu và số pin.