Thay thế nội tiết tố ở tuổi mãn kinh

Lực lượng đặc nhiệm của Dịch vụ phòng ngừa Hoa Kỳ, cơ quan có thẩm quyền hàng đầu của Hoa Kỳ về các dịch vụ phòng ngừa lâm sàng, đã khẳng định lại kết luận trước đó về liệu pháp thay thế hormone khi mãn kinh để phòng ngừa bệnh mãn tính. Một lần nữa, Lực lượng đặc nhiệm đã ban hành chiến lược này một cấp thư của D, D, chỉ ra một khuyến nghị chống lại nó trên cơ sở bằng chứng có sẵn.

Sử dụng các bằng chứng rất đặc biệt và cao, và giải quyết câu hỏi về việc có nên thay thế hormone hay không (HR) nói chung cho tất cả phụ nữ ở tuổi mãn kinh để phòng ngừa bệnh tim, ung thư, tiểu đường, mất trí nhớ, loãng xương, và nguy cơ tử vong sớm liên quan đến bất kỳ điều nào trong số này, Lực lượng đặc nhiệm chắc chắn là đúng. Câu trả lời cho câu hỏi đó trong các bằng chứng có sẵn là: không. Có nhiều lợi ích tiềm năng của việc thay thế hormone, nhưng cũng có nhiều tác hại tiềm tàng, và nói chung, dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất và tốt nhất chỉ ra lợi ích ròng.

Nhưng trong khi câu trả lời của Lực lượng đặc nhiệm có thể không được chấp nhận, câu hỏi của họ lại là một vấn đề khác. Có một kết luận đạt được về việc thay thế hormone khi mãn kinh nói chung, đối với tất cả phụ nữ nói chung, đáng tin cậy chuyển thành lời khuyên tốt cho bất kỳ phụ nữ cụ thể? Theo quan điểm của tôi, nó không. Và, trong khi kết luận của Lực lượng đặc nhiệm tuân theo logic từ các bằng chứng đáp ứng các tiêu chuẩn cao của họ, các giới hạn của bằng chứng đó cũng có thể bị thách thức. Nhiều cân nhắc quan trọng vẫn chưa được đánh giá cao, chưa được nghiên cứu hoặc đơn giản là bị bỏ qua trong biển dữ liệu.

Bốn cạm bẫy

Sau đó, với tất cả sự tôn trọng dành cho Lực lượng đặc nhiệm và kết luận của họ, tôi chia sẻ quan điểm của các đồng nghiệp rằng có tác hại tiềm tàng trong phán đoán tóm tắt chống lại sự thay thế hormone. Cụ thể, tôi nghĩ rằng khuyến nghị của Lực lượng đặc nhiệm phải chịu bốn cạm bẫy:

1) Chia tách Versus

Bất cứ khi nào diễn giải dữ liệu về một dân số, có những nguy hiểm không thể giải thích theo hai hướng đối lập: vấp ngã và chia tách. Nhảy là khi các thành viên rất đa dạng của một nhóm lớn đều được đối xử như nhau. Chia tách là khi trợ cấp được thực hiện cho tầm quan trọng của sự thay đổi trong nhóm, thường là bằng phương pháp phân tích nhóm phụ.

Bởi vì công việc của Lực lượng đặc nhiệm là đưa ra một khuyến nghị liên quan đến dân số, hoặc một phần chính của nó, nên họ dễ bị các khoản nợ phải trả.

Nợ phải trả là gì? Chà, kết luận của họ về việc thay thế hormone chủ yếu dựa trên thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất duy nhất về chủ đề đó, Sáng kiến ​​sức khỏe phụ nữ. Nhưng thử nghiệm đó ghi danh cả phụ nữ lớn tuổi và trẻ hơn; phụ nữ bắt đầu nhân sự ngay sau khi mãn kinh và những người bắt đầu nó một thập kỷ sau đó; những phụ nữ đã trải qua phẫu thuật cắt tử cung và do đó, có thể dùng estrogen một mình; và những phụ nữ có tử cung còn nguyên vẹn cần kết hợp estrogen với progesterone.

Có phải tất cả những người phụ nữ khác nhau này đều có cùng kết quả từ HR? Cách xa nó. Các đồng nghiệp và tôi đã xuất bản một phân tích vào năm 2013 trong Tạp chí sức khỏe cộng đồng Mỹ, dựa trên dữ liệu từ Sáng kiến ​​Sức khỏe Phụ nữ, nhưng tập trung vào kết quả lâu dài ở những phụ nữ đã trải qua phẫu thuật cắt tử cung và chỉ dùng estrogen. Khi những phụ nữ này bắt đầu điều trị estrogen vào khoảng hoặc trước 50 tuổi, thời gian trung bình bắt đầu mãn kinh, họ đã giảm đáng kể nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân.Giải thích của chúng tôi là đối với nhóm phụ nữ này, con số hàng chục triệu người ở Hoa Kỳ, việc không sử dụng thay thế estrogen đã gây ra hàng chục ngàn ca tử vong sớm mỗi thập kỷ. Như vậy, sau đó, là những mối nguy hiểm của việc vứt bỏ.

2) Em bé và nước tắm

Một cạm bẫy liên quan chặt chẽ là sự thất bại trong việc phân biệt nước và em bé trên đường đến một bản án tóm tắt. Dữ liệu từ các thử nghiệm mà khuyến nghị của Lực lượng đặc nhiệm dựa trên tầm quan trọng của tuổi tác tại thời điểm thay thế hormone, thời gian liên quan đến thời kỳ mãn kinh và liệu có nên kết hợp estrogen và progesterone hay không. Trong khi một khuyến nghị cho tất cả phụ nữ sử dụng HR sẽ không thể rút hết nước tắm, một khuyến nghị chung chống lại việc không cứu được em bé.

3) Định luật thứ ba của Newton

Định luật thứ ba nổi tiếng của chuyển động là: cho mọi hành động, một phản ứng bình đẳng và ngược lại. Trong thế kỷ qua, chúng ta đã đi từ sự thận trọng phổ biến về việc thay thế hormone, đến sự nhiệt tình lan rộng trên cơ sở các thử nghiệm quan sát, trở lại sự lưu giữ phổ biến trên cơ sở các thử nghiệm ngẫu nhiên. Mặc dù mỗi vòng lắc như vậy của con lắc được thông báo bởi thông tin và dữ liệu hiện tại, nhưng một phần cũng là một phản ứng đối với cú swing trước theo hướng ngược lại. Ý kiến ​​khoa học có thể không hoàn toàn thiên về quy luật chuyển động đơn giản này như một khối flotsam, nhưng quan điểm của tôi là nó cũng không hoàn toàn miễn dịch với nó.

4) Sự vắng mặt của bằng chứng so với bằng chứng vắng mặt

Các tiêu chuẩn cao cho nghiên cứu được xem xét bởi Lực lượng đặc nhiệm đảm bảo rằng bằng chứng họ sử dụng sẽ tốt. Nhưng những gì đảm bảo được cung cấp về việc không có bằng chứng quan trọng cho một quyết định đầy đủ thông tin? Không, thực sự. Chắc chắn, Lực lượng đặc nhiệm phải quyết định xem bằng chứng có sẵn có đủ để hỗ trợ cho một kết luận rõ ràng hay không, và họ thậm chí còn có các cấp thư để chỉ ra khi nào không. Tuy nhiên, quá trình xem xét bằng chứng dễ dàng tuyên bố không có bằng chứng cho bằng chứng vắng mặt.

Điều đó có nghĩa là trong bối cảnh cụ thể này là hầu như tất cả các dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên nhằm giải quyết vấn đề thay thế hoóc môn thực tế nói chung, trên thực tế, chỉ giới hạn ở một phiên bản thay thế hormone cụ thể, nổi tiếng là kém: sử dụng Premarin (một dạng estrogen từ ngựa, không phải con người) và Provera (medroxyprogesterone acetate, một progesterone tổng hợp và có hiệu lực cao). Sự kết hợp của những thứ này được biết đến với tên gọi Prem Prem / Pro. Hãy xem những gì chúng ta biết về những hormone đặc biệt này có cho chúng ta biết đầy đủ về tất cả những loại khác không? Không, nó không phải là khu vực mà mà không có bằng chứng. Lực lượng đặc nhiệm đã xử lý rằng bằng chứng vắng mặt của người Viking như thể chúng ta có thể chắc chắn rằng nó phù hợp với quan điểm rằng có bằng chứng đáng tin cậy về lợi ích vắng mặt từ việc thay thế hormone, ngay cả khi sử dụng các chế phẩm tốt hơn. Một thực tế đơn giản là, chúng tôi không thực sự biết.

Quyết định những gì phù hợp với bạn

Giống như những cạm bẫy ở trên, dường như khuyến nghị của Lực lượng đặc nhiệm không đưa ra sự chú ý cần thiết đối với ba ưu tiên thiết yếu mà các ưu tiên có thể cung cấp cho chính bạn, ra quyết định cá nhân:

1) Chính xác là gì?

Các chuyên gia hoàn toàn đồng ý rằng các chế phẩm hormone khác nhau rất nhiều về tác dụng của chúng. Dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên chỉ đơn giản là aren có sẵn cho hầu hết các chế phẩm mà các chuyên gia thường khuyên dùng. Mặc dù chúng ta có thể biết chắc chắn rằng các chế phẩm thay thế giúp giảm nguy cơ mắc bệnh mãn tính khi Prem / Pro không có, nhưng các thử nghiệm của Prem / Pro cũng không thể loại trừ lợi ích đó. Ngay cả trong các dữ liệu có sẵn, tác dụng của estrogen cộng với progesterone, so với estrogen đơn thuần, là khác nhau rõ rệt.

2) Chính xác là khi nào?

Tác động của việc thay thế hormone khác biệt rõ rệt với thời gian. Được sử dụng bởi phụ nữ trẻ hơn, gần thời điểm mãn kinh, mang lại nhiều lợi ích hơn và ít rủi ro hơn so với việc sử dụng sau này. Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn có xu hướng sử dụng muộn hơn, trong khi gộp dữ liệu từ các nhóm này lại với nhau.

3) Chính xác là ai?

Phụ nữ đã trải qua phẫu thuật cắt tử cung có thể dùng estrogen mà không cần progesterone. Càng bắt đầu mãn kinh càng sớm, lợi ích tiềm năng rõ ràng của việc thay thế hormone càng lớn. Tác động ròng đối với rủi ro cá nhân có thể thay đổi theo lịch sử gia đình và hồ sơ rủi ro. Mặc dù Lực lượng đặc nhiệm có nghĩa vụ cung cấp hướng dẫn ở cấp độ dân số, nhưng đây là vấn đề khi cách tiếp cận tốt nhất để phòng ngừa được cá nhân hóa cao. Đó là kết luận mà các tổ chức hàng đầu dành cho sức khỏe của phụ nữ đưa ra và câu hỏi cụ thể về các rủi ro liên quan đến mãn kinh.

Cuối cùng, HR thường được sử dụng để điều trị các triệu chứng, thay vì giảm nguy cơ mắc bệnh mãn tính. Khuyến nghị cao cấp chống lại việc sử dụng HR cho người này có thể vô tình và không phù hợp, nói chuyện với cả phụ nữ và bác sĩ của họ về việc sử dụng cho người khác. Mặc dù nhân sự không làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh mãn tính đối với phụ nữ nói chung, nhưng nó cũng không làm tăng nhiều; Nó chỉ nói về việc rửa bát. Một số rủi ro tăng lên, những người khác đi xuống. Sử dụng HR ngắn hạn để làm giảm các triệu chứng mãn kinh vẫn là một lựa chọn khả thi, hợp lý và có nguy cơ thấp.

Điểm nổi bật của tất cả những điều này là trong khi Lực lượng đặc nhiệm tạo ra một câu trả lời dựa trên bằng chứng đáng tin cậy cho một câu hỏi nhất định về phụ nữ nói chung, câu hỏi đó có thể không phải là câu hỏi phù hợp với bất kỳ người phụ nữ nào nói riêng. Sự phụ thuộc vào thực hành lối sống để giảm nguy cơ mắc bệnh mãn tính được khuyến nghị cho tất cả mọi người, nhưng HR cũng có thể được khuyến nghị cho một số người. Cách tốt nhất để tối ưu hóa một câu trả lời được cá nhân hóa là hỏi bác sĩ của bạn về những gì có ý nghĩa không phải đối với dân số, mà đối với bạn.