Thuốc điều trị suy thận do tiểu đường

Khi nói đến việc điều trị bệnh thận tiểu đường và giảm nguy cơ suy thận (cần lọc máu hoặc ghép thận), không phải ngày nào chúng ta cũng nghe về các loại thuốc biện minh như, "Chén thánh", "người thay đổi trò chơi", "bước đột phá lớn", v.v … Vâng, chúng ta thực sự có thể ở một trong những khoảnh khắc hiếm hoi trong y học nơi một loại thuốc đã cho thấy kết quả đủ hứa hẹn để biện minh cho những nhãn hiệu đó.

Có một loại thuốc để kiểm soát bệnh tiểu đường, một cái gì đó gọi là empagliflozin (còn được gọi bằng tên thương hiệu của nó, Jardiance). Tuy nhiên, để hiểu được vai trò tiềm năng của empagliflozin trong việc ngăn ngừa suy thận, điều cần thiết là phải biết một chút nền tảng.

Tại sao bệnh tiểu đường lại gây hại cho thận

Bệnh đái tháo đường là lý do lớn nhất dẫn đến bệnh thận và suy thận ở hầu hết các nước phát triển. Tỷ lệ lưu hành của nó tiếp tục tăng trong khi hệ lụy của nó tiếp tục gây ra cơn ác mộng về sức khỏe cộng đồng. Đó là một căn bệnh thầm lặng, tất cả quá dễ dàng để bỏ qua cho đến khi bệnh nhân bắt đầu phát triển các biến chứng.

Thận không phải là cơ quan duy nhất bị phá hủy bởi căn bệnh quái ác này. Vì bệnh tiểu đường làm hỏng các mạch máu, về mặt kỹ thuật, mọi cơ quan đều là trò chơi công bằng. Tùy thuộc vào kích thước của các mạch máu liên quan, bệnh mạch máu gây ra bởi bệnh tiểu đường theo truyền thống được chia thành vi mạch (ví dụ: bệnh võng mạc tiểu đường ở mắt, bệnh thận hoặc bệnh thận đái tháo đường, v.v.) và vĩ mô các biến chứng (ví dụ như bệnh tim mạch vành dẫn đến tăng nguy cơ đau tim, bệnh mạch máu não trong các mạch máu não làm tăng nguy cơ đột quỵ, v.v.).

Với những điều trên, có thể hiểu rằng bất cứ khi nào một bước đột phá được thực hiện trong lĩnh vực quản lý bệnh tiểu đường, thế giới đều chú ý. Các bác sĩ và bệnh nhân đang chờ đợi tin tốt với hơi thở bị cắn. Là loại thuốc mới sẽ làm giảm nguy cơ tử vong liên quan đến bệnh tiểu đường? Làm thế nào về đau tim hoặc đột quỵ? Có thể làm giảm nguy cơ suy thận do tiểu đường?

Hoặc là, như thường lệ, tất cả sẽ là một kết luận bực bội khi việc kiểm soát bệnh tiểu đường được cải thiện không mang lại kết quả lâm sàng tốt hơn cho bệnh nhân? Trên thực tế, đã có những nghiên cứu báo cáo nguy cơ tử vong / bệnh cao hơn với một số loại thuốc trị tiểu đường. Chính vì sự phân đôi dường như này mà FDA hiện yêu cầu tất cả các nhà sản xuất thuốc trị tiểu đường đường uống mới phải chứng minh rằng các loại thuốc mới của họ sẽ không làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim và mạch máu.

Thuốc mới có thể cải thiện bệnh tiểu đường và bệnh thận liên quan?

Thập kỷ qua đã chứng kiến ​​một số loại thuốc hoàn toàn mới được phê duyệt để kiểm soát bệnh tiểu đường. Một vài ví dụ là:

• Chất đồng vận GLP-1tăng giải phóng insulin bởi tuyến tụy
• Thuốc ức chế DPP-4 kéo dài hành động của GLP-1 và do đó gián tiếp dẫn đến hành động tương tự như trên
• Các chất ức chế SGLT-2 ngăn chặn sự tái hấp thu glucose (đường) ở thận. Những loại thuốc này là trọng tâm của cuộc thảo luận của tôi trong bài viết này

Thuốc ức chế Dd SGLT-2 ảnh hưởng đến thận như thế nào?

SGLT là viết tắt của natri cotransporter natri. Nói một cách đơn giản, nó là một loại protein liên quan đến việc vận chuyển hai loại chất trong thận, từ nước tiểu vào máu. Một trong số đó là natri và một loại khác là glucose, về cơ bản là "cõng" khi vận chuyển natri. Số "2" dùng để chỉ loại protein cụ thể được tìm thấy trong hệ thống thoát nước của thận, một phần được gọi là "ống lượn gần". Ngoài ra còn có SGLT-1 nhưng chỉ chịu trách nhiệm cho một phần nhỏ của vận chuyển này).

Một nền tảng trong sinh học phân tử là hữu ích để hiểu lý do tại sao vũ trụ nội tiết và thận học đang phát triển mạnh về các loại thuốc mới này, Thuốc ức chế SGLT-2.

Bây giờ chúng ta đã biết vai trò của SGLT-2 là gì, có thể dễ hiểu hơn một chút về những gì sẽ xảy ra nếu bạn "chặn" hoạt động của protein này. Thận sẽ không còn có thể hấp thụ glucose đã được lọc vào nước tiểu (đó là những gì nó thường làm), và về cơ bản đi tiểu đường / glucose ra khỏi nhà vệ sinh. Điều đó có nghĩa là ít glucose được giữ lại trong máu của bạn và có lẽ kiểm soát bệnh tiểu đường tốt hơn.

Thuốc được thảo luận trong bài viết này là một thứ gọi là empagliflozin (Jardiance), một chất ức chế SGLT-2 được FDA phê chuẩn để điều trị bệnh tiểu đường loại 2. Trong khi một số loại thuốc trị tiểu đường mới hơn đi kèm với tiếp thị khéo léo mang lại lợi ích cho chúng, nhiều thử nghiệm đã không cho thấy giảm nguy cơ kết quả lâm sàng khó khăn (như cải thiện cơn đau tim hoặc đột quỵ) với các thuốc mới này, so với các thuốc truyền thống để kiểm soát bệnh tiểu đường. Tuy nhiên, đối với một sự thay đổi, khi một loại thuốc mới thực sự cho thấy lời hứa mạnh mẽ về việc giảm các cơn đau tim, đột quỵ hoặc suy thận, nó chắc chắn sẽ là trung tâm của sự chú ý.

Điều trị truyền thống bệnh thận đái tháo đường

Thật không may, trong hai thập kỷ qua, chúng tôi đã không đạt được bất kỳ bước tiến lớn nào trong việc cải thiện điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh thận tiểu đường. Tiêu chuẩn điều trị hiện nay về cơ bản dựa trên các can thiệp chung như kiểm soát huyết áp, hoặc giảm mất protein trong nước tiểu (sử dụng các loại thuốc gọi là thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin). Chúng tôi có thể kết hợp các can thiệp này với các mục tiêu khác, như tăng nồng độ kiềm trong máu, kiểm soát bệnh tiểu đường tốt và giảm nồng độ axit uric. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, những can thiệp này có thể không đủ để tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa đối với khả năng bệnh nhân bị suy thận.

Empagliflozin có thể là phương thuốc thần kỳ cho bệnh thận đái tháo đường?

Có nhiều lý do để tin rằng empagliflozin có thể phá vỡ "quán tính trị liệu" bực bội của hai mươi năm qua. Empagliflozin lần đầu tiên bùng nổ trong lĩnh vực quản lý bệnh tiểu đường vào cuối năm 2015 khi kết quả của thử nghiệm EMPA-REG cho thấy nó có tác dụng đáng kể trong việc giảm tử vong do tim mạch, đau tim và đột quỵ. Kết quả sau đó đã được công bố trong Tạp chí Y học New England.

Bản thân nghiên cứu là một thử nghiệm lớn với hơn 7000 bệnh nhân tiểu đường ở 42 quốc gia tại nhiều trung tâm. Điều quan trọng cần lưu ý là hơn 80 phần trăm những người tham gia đã được điều trị tiêu chuẩn cho bệnh thận tiểu đường (với hơn 80 phần trăm là dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin). Hầu hết tất cả các bệnh nhân đều có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao. Quy mô của thử nghiệm là một trong những yếu tố làm tăng thêm độ tin cậy cho kết luận của nó.

Với những kết quả đáng kinh ngạc này, phân tích sâu hơn về tác dụng của empagliflozin đối với tốc độ phát triển và làm xấu đi bệnh thận đã được thực hiện. Điều này dẫn đến một bài báo thứ hai được xuất bản vào tháng 6 năm 2016, trong đó tập trung vào những gì thuốc làm cho thận. Cụ thể, phân tích đã xem xét một tỷ lệ xấu đi của chức năng thận (ở bệnh nhân so với không dùng thuốc). Điều này được thực hiện bằng cách đo mức độ creatinine xấu đi hoặc mất protein trong nước tiểu. Kết quả cuối cùng chỉ ra rằng những bệnh nhân mắc bệnh thận tiểu đường có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao và sử dụng empagliflozin (được thêm vào "chăm sóc tiêu chuẩn") có thể thấy sự suy giảm chức năng thận chậm hơn đáng kể so với những người không mắc bệnh. Bệnh nhân dùng thuốc này cũng kiểm soát lượng đường trong máu tốt hơn, cũng như hạ huyết áp, chu vi vòng eo, cân nặng và nồng độ axit uric.

Tác dụng phụ và câu hỏi chưa được trả lời

Bất cứ khi nào một loại thuốc được gọi là "chất thay đổi trò chơi", thường là một ý tưởng tốt để lùi lại và nhìn với một liều lượng lành mạnh của sự hoài nghi khoa học. Đặt câu hỏi về hiệu quả của nó, có lẽ? Dưới đây là một số câu hỏi vẫn cần được trả lời một cách đáng tin cậy tại thời điểm này:

• Có điều gì đó thực sự độc đáo về empagliflozin? Chúng ta sẽ thấy những lợi ích tương tự từ các loại thuốc khác thuộc cùng loại thuốc (Thuốc ức chế SGLT-2, ví dụ: canagliflozin, dapagliflozin)?
• Là những lợi ích có mục đích thực sự là kết quả của huyết áp hoặc cân nặng thấp hơn, được thấy ở những bệnh nhân dùng empagliflozin?
• Kiểm soát lượng đường trong máu tốt hơn có thể giải thích sự vượt trội của empagliflozin?

Các vấn đề trên làm nảy sinh một bóng ma của sự hứa hẹn quá mức và cường điệu. Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng ta có thể bắn để kiểm soát đường huyết / huyết áp tốt hơn bằng cách sử dụng các loại thuốc hiện có và điều chỉnh lối sống (nghĩ về cái gì đó như metformin + lisinopril + chế độ ăn uống / tập thể dục) ? Điều đó sẽ cho chúng ta cùng một tiếng nổ lớn, có lẽ với chi phí thấp hơn nhiều? Những câu hỏi này và nhiều câu hỏi khác sẽ là đối tượng nghiên cứu trong nhiều năm tới.

Cuối cùng, hãy ghi nhớ các tác dụng phụ của empagliflozin được báo cáo trong thử nghiệm, một số trong đó là:

• Nhiễm trùng sinh dục
• Urosepsis
• Trong khi thử nghiệm empagliflozin không báo cáo điều này, FDA gần đây đã đưa ra cảnh báo về nguy cơ tổn thương thận do sử dụng "anh em họ" của mình (canagliflozin, dapagliflozin)

Tin nhắn mang về nhà cho bệnh nhân

1. Kết quả của hai thử nghiệm này, (về tác dụng của empagliflozin đối với nguy cơ mắc bệnh tim, mạch máu và thận) được công bố trong vòng vài tháng chắc chắn rất ấn tượng nhưng có thể sẽ cần xác minh trong tương lai.
2. Các nghiên cứu cho thấy empagliflozin có thể làm giảm nguy cơ đau tim, đột quỵ và tử vong khi thêm vào quản lý bệnh tiểu đường tiêu chuẩn ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2 có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao.
3. Empagliflozin có lẽ có thể làm chậm sự suy giảm chức năng thận thường không thể tránh khỏi thường thấy ở bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ cao. Chúng tôi vẫn chưa hoàn toàn biết liệu điều này có phải là do tác dụng bảo vệ thận và kiểm soát đường huyết (đường huyết) hay không.
4. Nếu kết quả được chứng minh trong các thử nghiệm tiếp theo, lần đầu tiên có lẽ, chúng ta có thể chuyển qua các biện pháp can thiệp chung hiện đang được sử dụng để điều trị bệnh thận tiểu đường (như huyết áp và kiểm soát đường). Điều này thực sự có thể cung cấp cho bệnh nhân một cái gì đó thực sự có thể làm giảm cơ hội họ kết thúc chạy thận nhân tạo.

Hy vọng rằng, những phát triển / đột phá mới này không chỉ là một trường hợp "may mắn cho người mới bắt đầu", như trường hợp của các loại thuốc điều trị bệnh thận tiểu đường khác trong quá khứ (Bardoxolone là một trường hợp điển hình). Kể từ khi hai thử nghiệm được công bố, tôi đã thấy một số lượng đáng thất vọng các bài báo không cân bằng trong báo chí giáo dân giáp với cường điệu. Một trích dẫn từ một bài xã luận đã được xuất bản trên Tạp chí Y học New England (chính là tạp chí nơi các nghiên cứu ban đầu được xuất bản) đã chắt lọc bản chất của những gì chúng ta biết cho đến nay:

… "Chúng tôi còn lại những khác biệt có vẻ đáng khích lệ, nhưng không phải là một nhà điều hành tại nhà liên quan đến việc quản lý bệnh đái tháo đường. phác họa một kế hoạch điều trị thậm chí hiệu quả hơn cho hàng triệu người có cuộc sống bị ảnh hưởng bởi bệnh tiểu đường loại 2 ".