Khái niệm cơ bản về bảo hiểm y tế

Hiểu những điều cơ bản của các chương trình bảo hiểm y tế cho phép nhân viên văn phòng y tế giao tiếp hiệu quả với bệnh nhân về quyền lợi bảo hiểm y tế của họ và thảo luận chi tiết về tài khoản của bệnh nhân với đại diện của công ty bảo hiểm.

Có một sự hiểu biết cơ bản về từng loại bảo hiểm sẽ giảm thiểu các biến chứng cho việc nộp đơn yêu cầu và thu các khoản thanh toán. Có hai loại chương trình bảo hiểm y tế chính:

1. Bảo hiểm trách nhiệm
2. Kế hoạch chăm sóc được quản lý

Bảo hiểm trách nhiệm

Các chương trình bảo hiểm bồi thường thực hiện thanh toán cho văn phòng y tế dựa trên mô hình tính phí dịch vụ. Trong một khoản phí dịch vụ, văn phòng y tế được trả một khoản tiền đặt cho từng loại hoặc đơn vị dịch vụ được cung cấp. Một chuyến thăm văn phòng, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, chụp x-quang hoặc dịch vụ khác được thanh toán riêng theo biểu phí. Phương thức thanh toán này cho phép văn phòng y tế nhận khoản bồi hoàn tối đa cho mỗi đợt chăm sóc.

Bệnh nhân có chương trình bồi thường chi trả cho các dịch vụ trong túi và tìm cách bồi hoàn cho các dịch vụ được bảo hiểm từ nhà cung cấp chương trình bảo hiểm của họ. Văn phòng y tế chỉ tham gia vào các dịch vụ cần có sự cho phép trước.

Ngoài ra, các kế hoạch bồi thường:

• Thành viên không thuộc mạng lưới bác sĩ
• Không có giới thiệu cần thiết cho các chuyến thăm chuyên gia
• Thanh toán được thực hiện dựa trên phí thông thường, thông thường và hợp lý (UCR) cho các dịch vụ được bảo hiểm.

Kế hoạch chăm sóc được quản lý

Quản lý các kế hoạch chăm sóc tìm cách quản lý chi phí chăm sóc sức khỏe cho các thành viên của mình bằng cách phối hợp và lên kế hoạch chăm sóc với mạng lưới bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa và bệnh viện. Có bốn loại kế hoạch chăm sóc được quản lý:

1. Tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO)
2. Tổ chức cung cấp ưu tiên (PPO)
3. Tổ chức cung cấp độc quyền (EPO)
4. Gói dịch vụ điểm (POS)

Sự khác biệt chính giữa các loại kế hoạch chăm sóc được quản lý được liệt kê dưới đây.

1. Tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO)

Đặc điểm nổi bật nhất với các kế hoạch của HMO là phương thức thanh toán phụ đề. Mỗi khoản thanh toán của bệnh nhân, hoặc thanh toán phụ đề, là cố định, các khoản thanh toán hàng tháng mà văn phòng y tế nhận được cho bệnh nhân. Số tiền này vẫn giữ nguyên cho dù bệnh nhân có bao nhiêu lần khám hay chi phí phát sinh và ngay cả khi họ không được chăm sóc. Các đặc điểm khác của HMO là:

• Giới hạn đối với các nhà cung cấp trong mạng trừ trường hợp khẩn cấp
• Giới thiệu được yêu cầu để gặp một chuyên gia
• Cần có sự cho phép trước đối với một số dịch vụ
• Thành viên không có khoản khấu trừ và khoản đồng thanh toán tối thiểu

2. Các tổ chức cung cấp ưu tiên (PPO)

PPO tương tự như các kế hoạch Bồi thường theo nhiều cách.Cả PPO và các gói bồi thường đều được thanh toán theo phương thức tính phí dịch vụ. Trong một khoản phí dịch vụ, văn phòng y tế được trả một khoản tiền đặt cho từng loại hoặc đơn vị dịch vụ được cung cấp. Một chuyến thăm văn phòng, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, chụp x-quang hoặc dịch vụ khác được thanh toán riêng theo biểu phí. Phương thức thanh toán này cho phép văn phòng y tế nhận khoản bồi hoàn tối đa cho mỗi đợt chăm sóc. Các đặc điểm khác của PPO là:

• Nhà cung cấp trong và ngoài mạng được phép, bệnh nhân trả ít hơn khi nhà cung cấp trong mạng được sử dụng
• Không cần giới thiệu để gặp bác sĩ chuyên khoa
• Cần có sự cho phép trước đối với một số dịch vụ
• Thành viên có thể chịu trách nhiệm khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm

3. Tổ chức cung cấp độc quyền (EPO)

EPO tương tự nhưng hạn chế hơn PPO.

• Giới hạn đối với các nhà cung cấp trong mạng trừ trường hợp khẩn cấp
• Không cần giới thiệu để gặp bác sĩ chuyên khoa
• Cần có sự cho phép trước đối với một số dịch vụ
• Thành viên có thể chịu trách nhiệm khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm

4. Gói dịch vụ điểm (POS)

Các kế hoạch POS là sự giao thoa giữa các kế hoạch PPO và các kế hoạch HMO. Các gói POS cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới, tuy nhiên, một số trong số chúng có thể bị giới hạn, giảm hoặc không khả dụng.

• Nhà cung cấp trong và ngoài mạng được phép, bệnh nhân trả ít hơn khi nhà cung cấp trong mạng được sử dụng
• Giới thiệu được yêu cầu để gặp một chuyên gia
• Cần có sự cho phép trước đối với một số dịch vụ
• Thành viên có thể chịu trách nhiệm khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm