Lợi ích sức khỏe thiết yếu của Obamacare là gì?

Trước khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA, còn được gọi là Obamacare) có hiệu lực, phạm vi bảo hiểm được cung cấp bởi các chương trình bảo hiểm y tế thay đổi đáng kể từ tiểu bang này sang tiểu bang khác. Sự bảo vệ người tiêu dùng lên tới một sự chắp vá của các quy định dựa trên tiểu bang mạnh mẽ ở một số tiểu bang và tối thiểu ở các tiểu bang khác.

Các yêu cầu của tiểu bang toàn diện hơn ACA vẫn được áp dụng, nhưng ở mọi tiểu bang, ACA đã thiết lập các tiêu chuẩn tối thiểu. Lợi ích sức khỏe thiết yếu (EHB) là mười loại chăm sóc y tế phải được bảo hiểm không có giới hạn đô la đối với lợi ích hàng năm hoặc trọn đời đối với tất cả các chương trình cá nhân và nhóm nhỏ có ngày hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở đi. EHB được bảo hiểm bất kể kế hoạch được bán thông qua trao đổi hay ngoại hối.

Các kế hoạch của bà nội và ông nội vẫn còn tồn tại, nhưng chúng đã có ngày hiệu lực trước năm 2014. Vì vậy, các yêu cầu của EHB không áp dụng cho các kế hoạch của bà và ngoại, ngoại trừ việc chăm sóc phòng ngừa, được yêu cầu phải được chi trả cho bà ngoại nhưng không được ông nội các kế hoạch. Yêu cầu EHB cũng không áp dụng cho các kế hoạch nhóm lớn.

Đây là những gì EHB là, và cách chúng hoạt động:

Dịch vụ xe cứu thương

Điều này bao gồm các chuyến thăm đến các văn phòng bác sĩ và phòng khám, cũng như chăm sóc tại bệnh viện được cung cấp trên cơ sở ngoại trú.

Quản lý bệnh mãn tính, chăm sóc sức khỏe và dịch vụ phòng ngừa

Chăm sóc phòng ngừa được bảo hiểm không chia sẻ chi phí cho bệnh nhân (nghĩa là công ty bảo hiểm thanh toán toàn bộ chi phí), nhưng chỉ khi dịch vụ phòng ngừa được đề cập nằm trong danh sách chăm sóc phòng ngừa được bảo hiểm.

Có ba cơ quan có khuyến nghị được sử dụng để tạo danh sách chăm sóc phòng ngừa được bảo hiểm. Danh sách này được phát triển chủ yếu dựa trên các dịch vụ nhận được xếp hạng "A" hoặc "B" từ Lực lượng đặc nhiệm Dịch vụ phòng ngừa Hoa Kỳ (USPSTF). Sàng lọc ung thư vú cho phụ nữ từ 40 đến 49 tuổi chỉ có xếp hạng "C" từ USPSTF, nhưng một trường hợp ngoại lệ đã được đưa vào danh sách các dịch vụ phòng ngừa được bảo hiểm theo ACA.

Ngoài các hướng dẫn của USPSTF, Ủy ban Tư vấn về Thực hành Chủng ngừa (ACIP) của CDC cung cấp các khuyến nghị về vắc-xin và Cơ quan Quản lý Tài nguyên và Dịch vụ Y tế (HRSA) cung cấp các khuyến nghị bổ sung về chăm sóc phòng ngừa cho phụ nữ, trẻ sơ sinh và trẻ em.

Tránh thai được bảo hiểm theo cách chăm sóc phòng ngừa, điều đó có nghĩa là nó có sẵn miễn phí cho người được bảo hiểm. Nhưng các chương trình bảo hiểm y tế chỉ được yêu cầu chi trả cho ít nhất một phiên bản của từng loại biện pháp tránh thai nữ được FDA phê chuẩn.

Các dịch vụ khẩn cấp

Mặc dù các hãng bảo hiểm y tế có thể giới hạn hầu hết bảo hiểm cho các nhà cung cấp trong mạng lưới, nhưng điều đó không đúng với các dịch vụ khẩn cấp.

Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn không thể áp dụng chia sẻ chi phí cao hơn cho dịch vụ chăm sóc tại phòng cấp cứu ngoài bệnh viện và phải cho phép bạn đến phòng cấp cứu gần nhất, ngay cả khi không có trong mạng lưới của chương trình của bạn.

Yêu cầu mà các công ty bảo hiểm y tế chi trả cho điều trị khẩn cấp cũng mở rộng sang vận chuyển xe cứu thương, bao gồm cả xe cứu thương hàng không.

Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là thanh toán số dư vẫn có thể là một vấn đề trong các tình huống khẩn cấp khi các phòng cấp cứu ngoài mạng lưới và / hoặc dịch vụ xe cứu thương được sử dụng. Mặc dù ACA yêu cầu người vận chuyển bảo hiểm điều trị khẩn cấp ở cấp độ trong mạng lưới ngay cả khi bệnh viện hoặc nhà cung cấp xe cứu thương nằm ngoài mạng lưới, điều đó không bắt buộc bệnh viện, bác sĩ cấp cứu hoặc công ty cứu thương phải thanh toán cho bệnh nhân số dư hóa đơn của họ, trên bất cứ điều gì được trả bởi công ty bảo hiểm của bệnh nhân.

Một số tiểu bang đã cấm thanh toán số dư trong các tình huống khẩn cấp, và luật pháp tương tự đã được coi là đơn giản nhưng chưa được thông qua tại cấp liên bang.

Nhập viện

Điều này bao gồm đầy đủ các dịch vụ chăm sóc bệnh nhân nội trú, bao gồm điều trị bởi các bác sĩ và y tá, phòng thí nghiệm nội trú và các dịch vụ dược phẩm, và chăm sóc phẫu thuật.

Dịch vụ thí nghiệm

Công việc trong phòng thí nghiệm thuộc phạm vi chăm sóc phòng ngừa được mô tả ở trên được bảo hiểm không chia sẻ chi phí cho bệnh nhân.

Các công việc phòng thí nghiệm cần thiết khác được bảo hiểm theo các hướng dẫn chia sẻ chi phí thông thường của chương trình.

Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh

Điều này bao gồm tất cả các chế độ thai sản, sinh nở và chăm sóc trẻ sơ sinh, mặc dù kiểm tra trước khi sinh thường được bảo hiểm theo chăm sóc phòng ngừa (mô tả ở trên) và có thể được bảo hiểm không chia sẻ chi phí cho người mẹ tương lai. Theo HRSA, chăm sóc trước khi sinh thuộc danh mục chăm sóc phụ nữ tốt. Và mặc dù trong hầu hết các trường hợp được bảo hiểm một lần mỗi năm, cơ quan này lưu ý rằng trong một số trường hợp "có thể cần một vài chuyến thăm để có được tất cả các dịch vụ phòng ngừa cần thiết."

Ngoài việc tự kiểm tra, có một số xét nghiệm cụ thể (đối với bệnh tiểu đường thai kỳ, Viêm gan B và Không tương thích Rh) được chi trả cho phụ nữ mang thai theo danh mục chăm sóc phòng ngừa, không chia sẻ chi phí.

Điều trị lạm dụng dược chất và sức khỏe tâm thần

Điều này bao gồm điều trị nội trú và ngoại trú cho điều trị lạm dụng dược chất và sức khỏe tâm thần.

Các yêu cầu ngang bằng về sức khỏe tâm thần có trước ACA, mặc dù ACA đã mở rộng luật tương đương để áp dụng cho các kế hoạch thị trường cá nhân cũng như bảo hiểm do nhà tuyển dụng tài trợ. Theo yêu cầu tương đương, một chương trình sức khỏe không thể có giới hạn bảo hiểm hạn chế hơn đối với điều trị sức khỏe tâm thần so với điều trị y tế / phẫu thuật.

Dịch vụ nhi khoa, bao gồm chăm sóc răng miệng và thị lực cho trẻ em

Không giống như các EHB khác, nha khoa nhi không phải được đưa vào các chương trình bảo hiểm y tế ở hầu hết các tiểu bang. Thay vào đó, việc trao đổi có thể chỉ đơn giản là cung cấp các kế hoạch nha khoa nhi độc lập để bán.

Nếu các sàn giao dịch bán các chương trình nha khoa nhi độc lập và một gia đình mua một chương trình sức khỏe cộng với chương trình nha khoa nhi riêng biệt, thì chỉ có chi phí của chương trình sức khỏe được tính khi trợ cấp bảo hiểm của họ được tính. Tuy nhiên, điều đó có thể thay đổi theo quy tắc đề xuất do IRS ban hành vào tháng 7 năm 2016. Theo quy tắc đề xuất, chi phí bảo hiểm nha khoa nhi sẽ được tính vào các tính toán trợ cấp cao cấp, ngay cả khi bảo hiểm nha khoa được bán thông qua trao đổi dưới dạng riêng biệt chính sách, chứ không phải là một phần nhúng của chương trình y tế.

Không có yêu cầu rằng các chương trình sức khỏe bao gồm nha khoa hoặc thị lực cho người lớn.

Thuốc theo toa

Các chương trình cá nhân và nhóm nhỏ phải chi trả cho các loại thuốc theo toa và công thức của họ phải bao gồm ít nhất một loại thuốc trong mỗi danh mục và loại dược phẩm của US Pharmacopeia (USP) (hoặc nhiều hơn, nếu kế hoạch điểm chuẩn của tiểu bang bao gồm nhiều hơn).

Formularies cũng được phát triển với đầu vào từ các ủy ban dược phẩm và trị liệu (P & T), nhưng chúng có thể thay đổi đáng kể từ một công ty bảo hiểm y tế khác.

Theo các hướng dẫn chăm sóc phòng ngừa được mô tả ở trên, các chương trình chăm sóc sức khỏe phải trả phí cho người được bảo hiểm, ít nhất một phiên bản của mọi loại biện pháp tránh thai nữ được FDA chấp thuận.

Đối với các loại thuốc khác, các quy tắc chia sẻ chi phí của chương trình được áp dụng và các kế hoạch có thể yêu cầu trị liệu từng bước (một yêu cầu mà người được bảo hiểm bắt đầu với các loại thuốc hiệu quả nhất và ít rủi ro nhất để xem chúng có hoạt động không, trước khi thử các loại thuốc nguy hiểm hơn, đắt tiền hơn).

Hầu hết các công ty bảo hiểm sức khỏe đều đặt thuốc được bảo hiểm theo từng bậc, từ một đến bốn. Thuốc cấp một có chi phí xuất túi thấp nhất và thuốc cấp bốn (hoặc thuốc đặc trị) có chi phí xuất túi cao nhất.

Dịch vụ phục hồi chức năng và ổn định

Điều này bao gồm cả liệu pháp và các thiết bị cần thiết cho phục hồi chức năng và chữa bệnh.

Dịch vụ phục hồi chức năng tập trung vào việc lấy lại khả năng đã mất, chẳng hạn như liệu pháp nghề nghiệp hoặc vật lý sau tai nạn hoặc đột quỵ.

Các dịch vụ ổn định cung cấp hỗ trợ để đạt được các kỹ năng ngay từ đầu, chẳng hạn như lời nói hoặc liệu pháp nghề nghiệp cho một đứa trẻ không nói hoặc đi bộ theo mong đợi.

Giới hạn về số lượt truy cập mỗi năm thường được áp dụng (mặc dù các kế hoạch không thể áp đặt giới hạn đô la đối với EHB, giới hạn lượt truy cập được cho phép). Ở một số tiểu bang, giới hạn áp dụng cho sự kết hợp giữa vật lý trị liệu, trị liệu nghề nghiệp và trị liệu ngôn ngữ, trong khi những người khác có giới hạn riêng cho từng loại trị liệu.