Phẫu thuật của bạn có nằm trong Danh sách chỉ dành cho bệnh nhân nội trú của Medicare không?

Phẫu thuật không trở nên rẻ và bạn sẽ muốn biết làm thế nào (hoặc nếu) Medicare sẽ thanh toán cho nó rất lâu trước khi bạn đi theo con dao. Nói một cách đơn giản, Medicare sẽ chi trả cho ca phẫu thuật của bạn theo Phần A hoặc Phần B. Phần sau có thể khiến bạn tốn thêm hàng ngàn chi phí.

Chuẩn bị cho phẫu thuật

Có một vài điều bạn cần suy nghĩ trước khi phẫu thuật. Tất nhiên, điều đầu tiên là liệu quy trình này có cần thiết hay không hoặc nếu có các phương pháp điều trị khác. Sau đó, hậu cần về cách thức và nơi phẫu thuật của bạn sẽ được thực hiện. Cuối cùng, bảo hiểm sẽ trả bao nhiêu cho hóa đơn? Bạn không nên trải qua bất kỳ phẫu thuật tự chọn hoặc thủ tục mà không giải quyết các vấn đề này trước.

Giống như hầu hết mọi thứ dưới chiếc ô Medicare, không phải mọi thứ đều có màu đen và trắng. Ít người biết rằng Trung tâm Medicare và Trợ cấp y tế (CMS) đã thiết lập một danh sách các ca phẫu thuật sẽ được Medicare Phần A. Các ca phẫu thuật khác, miễn là không có biến chứng và người được phẫu thuật không có tình trạng mãn tính đáng kể khiến họ có nguy cơ cao bị biến chứng, mặc định là Medicare Phần B. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến số tiền bạn sẽ trả mà còn có thể thực hiện phẫu thuật.

Danh sách phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân nội trú của Medicare

Mỗi năm CMS phát hành một danh sách phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân nội trú được cập nhật. Các phẫu thuật trong danh sách này không được lựa chọn tùy ý. Do sự phức tạp của thủ tục, nguy cơ biến chứng, cần theo dõi sau phẫu thuật và thời gian hồi phục kéo dài dự kiến, CMS hiểu rằng những ca phẫu thuật này đòi hỏi sự chăm sóc cao.

Ví dụ về phẫu thuật chỉ điều trị nội trú bao gồm:

• Ghép động mạch vành (CABG)
• Phẫu thuật cắt dạ dày cho bệnh béo phì
• Sửa van tim hoặc thay van
• Cắt bỏ một phần (cắt bỏ một phần của đại tràng)
• Tổng số thay thế hông

Trước sự ngạc nhiên của mọi người, một quy trình chung đã được đưa ra khỏi Danh sách chỉ dành cho bệnh nhân nội trú vào năm 2018. Tổng số lần thay khớp gối, tức là, phẫu thuật khớp gối toàn phần, không còn nằm trong Phần A.Bây giờ họ được coi là một thủ tục Phần B.

Vì sự an toàn của những người thụ hưởng Medicare, các ca phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân nội trú phải được thực hiện trong bệnh viện. Medicare Phần A chi trả phần lớn chi phí phẫu thuật và bạn sẽ trả khoản khấu trừ $ 1,340 trong năm 2018.

Phẫu thuật được thực hiện tại Trung tâm phẫu thuật cấp cứu

Các phẫu thuật trong danh sách chỉ dành cho bệnh nhân nội trú có thể được thực hiện tại Trung tâm Phẫu thuật Cấp cứu (ASC). Trên thực tế, CMS công bố một danh sách cụ thể các ca phẫu thuật ngoại trú có thể được thực hiện tại ASC. Danh sách này được gọi là Phụ lục AA.

Theo định nghĩa, ASC là một cơ sở y tế ngoại trú, nơi phẫu thuật được thực hiện. Nó có thể hoặc không thể liên kết với một bệnh viện. Bạn cũng có thể nghe thấy ASC được gọi là trung tâm phẫu thuật cùng ngày.

Theo hướng dẫn của CMS, các mã phẫu thuật được đưa vào danh sách các quy trình phẫu thuật được bảo hiểm của ASC là những mã được xác định là không gây rủi ro an toàn đáng kể cho người thụ hưởng Medicare khi được cung cấp trong ASC và không cần phải theo dõi y tế tích cực tại Nửa đêm của ngày mà thủ tục phẫu thuật được thực hiện (ở lại qua đêm). Nói một cách đơn giản, những ca phẫu thuật này có rủi ro thấp và dự kiến ​​sẽ không cần chăm sóc và theo dõi sau 24 giờ.

Ví dụ về các thủ tục có thể được thực hiện trong ACS bao gồm:

• Loại bỏ đục thủy tinh thể
• Nội soi đại tràng có hoặc không có sinh thiết
• Tiêm ngoài màng cứng cho đau lưng
• Sinh thiết tuyến tiền liệt
• Liệu pháp sốc cho sỏi thận

Những ca phẫu thuật này sẽ được Medicare Phần B. chi trả. Bạn sẽ phải trả 20% đồng bảo hiểm cho tất cả các khía cạnh chăm sóc của bạn từ gây mê đến trị liệu IV đến vật tư y tế đến thuốc và phòng và tất nhiên là cả phẫu thuật. Thật dễ dàng để thấy làm thế nào chi phí có thể vượt xa số tiền khấu trừ Phần A.

Danh sách phẫu thuật CMS và sự an toàn của bệnh nhân

Danh sách phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân nội trú không chỉ là về thanh toán; nó cũng là về sự an toàn

Nhân sự trong bệnh viện rất khác so với ASC. Trong khi bệnh viện có nguồn lực 24 giờ, ASC có thể đã giảm nhân viên qua đêm. Hầu hết các ASC sẽ không có bác sĩ tại chỗ sau nhiều giờ.

Nếu có một sự phức tạp sau nhiều giờ, không có khả năng ASC sẽ có sẵn các nguồn lực và nhân sự phù hợp để quản lý nó. Điều này có thể cần phải chuyển một bệnh nhân đến một bệnh viện gần đó. Vì việc chăm sóc trong ASC được giới hạn trong thời gian lưu trú 24 giờ, nếu bệnh nhân cần thêm thời gian để phục hồi, bệnh nhân cũng cần được chuyển đến bệnh viện.

Vì những lý do này, tất cả các thủ tục trong danh sách Chỉ dành cho bệnh nhân nội trú phải được thực hiện trong bệnh viện. Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa là các ca phẫu thuật khác sẽ không được thực hiện trong môi trường bệnh viện. Nếu một cuộc phẫu thuật không nằm trong danh sách chỉ dành cho bệnh nhân nội trú và không nằm trong phụ lục AA, thì nó cũng phải được thực hiện trong bệnh viện.

So sánh Medicare truyền thống với Medicare Advantage

Medicare truyền thống (Phần A và Phần B) và Medicare Advantage (Phần C) tuân theo các quy tắc khác nhau. Mặc dù Medicare truyền thống tuân theo tất cả các nguyên tắc thanh toán được mô tả ở trên, các chương trình Medicare Advantage không phải thực hiện. Họ có thể chọn thanh toán cho các ca phẫu thuật là bệnh nhân nội trú hoặc ngoại trú, tức là trả nhiều hơn hoặc ít hơn, bất kể họ nằm trong danh sách Chỉ dành cho bệnh nhân nội trú. Điều này có thể đặt ra một khó khăn tài chính cho bạn.

Bất kể loại chương trình Medicare nào bạn có, một cuộc phẫu thuật trong danh sách Chỉ dành cho bệnh nhân nội trú phải được thực hiện trong bệnh viện.

Có thể có những lợi thế khi có chương trình Medicare Advantage. Cân nhắc chăm sóc phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Để Medicare truyền thống chi trả cho một lần lưu trú tại một cơ sở điều dưỡng lành nghề, bạn cần phải nhập viện ít nhất ba ngày liên tục như một bệnh nhân nội trú. Các chương trình Medicare Advantage có tùy chọn từ bỏ quy tắc ba ngày. Điều này có thể giúp bạn tiết kiệm đáng kể chi phí phục hồi nếu thời gian nằm viện của bạn ngắn hơn.

Một từ từ DipHealth

Medicare không đối xử với tất cả các ca phẫu thuật như nhau. Một danh sách phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân nội trú được CMS công bố hàng năm. Các quy trình này được tự động phê duyệt cho bảo hiểm Phần A và phải được thực hiện trong bệnh viện. Tất cả các ca phẫu thuật khác, miễn là không có biến chứng, được bảo vệ bởi Phần B.

CMS cũng phát hành một Hợp đồng bổ sung hàng năm chỉ định những thủ tục ngoại trú (nghĩa là không phải bệnh nhân nội trú) có thể được thực hiện tại Trung tâm phẫu thuật cấp cứu. Tất cả các ca phẫu thuật ngoại trú còn lại phải được thực hiện trong bệnh viện cho bất kỳ ai thuộc Medicare.

Tìm ra nhóm nào thủ tục của bạn rơi vào trước thời hạn để bạn có thể lập kế hoạch tốt hơn cho nó và tránh căng thẳng thêm.

• Chia sẻ
• Lật
• E-mail
• Bản văn

Trang này có hữu ích không? Cảm ơn phản hồi của bạn! Mối quan tâm của bạn là gì? Nguồn bài viết

• Nhà xuất bản Chính phủ Hoa Kỳ. Mã điện tử của các quy định liên bang: Tiêu đề 42 - Chương IV - Chương B - Phần 416: Dịch vụ phẫu thuật cấp cứu. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/ext Cập nhật ngày 12 tháng 10 năm 2017.

• Trung tâm Dịch vụ Medicare và Trợ cấp y tế. Trang chủ quy tắc cuối cùng IPPS FY 2019. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2019-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. Cập nhật ngày 2 tháng 8 năm 2018.

• Đăng ký liên bang. Chương trình Medicare: Thanh toán ngoại trú tại bệnh viện và Trung tâm phẫu thuật cấp cứu Trung tâm phẫu thuật và các chương trình báo cáo chất lượng. https://www.federalregister.gov/document/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outpatient-pros perspective-payment-and-ambulatory-testsical-cententer-payment. Xuất bản ngày 20 tháng 7 năm 2017.

• Trung tâm Dịch vụ Medicare và Trợ cấp y tế. Trung tâm phẫu thuật cấp cứu (ASC).https://www.cms.gov/Center/Provider-Type/Ambulatory-Surgical-Centers-ASC-Center.html.