Stent vs Bypass Phẫu thuật: Cái nào tốt hơn?

Bất cứ ai mắc bệnh động mạch vành (CAD) cần phải điều trị y tế tích cực và điều chỉnh yếu tố nguy cơ, vừa để giảm nguy cơ đau tim, vừa kiểm soát các triệu chứng đau thắt ngực (nếu có).

Đôi khi điều trị nội khoa đơn thuần là không đủ, và điều trị tái thông mạch là cần thiết. Tái tạo mạch máu có nghĩa là các khu vực tắc nghẽn đáng kể trong các động mạch vành được thuyên giảm bằng nong mạch vành và đặt stent, hoặc bằng phẫu thuật bắc cầu (còn gọi là ghép bắc cầu động mạch vành, hoặc CABG).

Vì vậy, ở bất kỳ người nào được chẩn đoán mắc CAD, bác sĩ và bệnh nhân nên xem xét hai câu hỏi. Đầu tiên, liệu điều trị nội khoa là đủ, hay nên tái thông mạch máu? Thứ hai, nếu khuyến cáo tái thông mạch, nên đặt stent, hoặc với CABG?

Khi nào nên tái thông mạch?

Ở hầu hết những người có CAD, liệu pháp y tế, cùng với thay đổi lối sống phù hợp để cải thiện nguy cơ tim, nên là phương pháp được lựa chọn. Cụ thể, ở những người bị đau thắt ngực ổn định (đau thắt ngực có thể dự đoán được khi khởi phát và chỉ xảy ra trong những trường hợp cụ thể như tập thể dục), liệu pháp y tế có hiệu quả như tái thông mạch trong việc ngăn ngừa các cơn đau tim và giảm nguy cơ tử vong do tim mạch. Vì vậy, liệu pháp y tế trong những trường hợp như vậy hầu như luôn luôn là lựa chọn điều trị.

Tuy nhiên, liệu pháp tái tạo mạch máu thường là lựa chọn tốt hơn trong một số trường hợp. Bao gồm các:

• Những người bị loại đau tim được gọi là nhồi máu cơ tim cấp ST-Segment nâng cấp (STEMI).
• Những người bị đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không có đoạn ST (NSTEMI), những người không trở nên ổn định nhanh chóng bằng liệu pháp y tế tích cực.
• Những người bị đau thắt ngực ổn định mà không được kiểm soát đầy đủ mặc dù điều trị y tế tối đa, hoặc những người không thể chịu đựng được điều trị y tế cần thiết để kiểm soát nó.
• Những người có giải phẫu CAD đưa họ vào một thể loại trong đó tái thông mạch có nhiều khả năng hơn liệu pháp y tế để cải thiện khả năng sống sót. Những người này bao gồm những người bị tắc nghẽn đáng kể trong động mạch vành chính bên trái của họ và những người bị tắc nghẽn đáng kể trong cả ba động mạch vành chính - bên phải, bên trái giảm dần và động mạch vành trái. Tìm hiểu thêm về giải phẫu động mạch vành.

Khi Stent được ưa thích hơn CABG

Một khi đã quyết định rằng cần phải tái thông mạch, quyết định tiếp theo là liệu có nên sử dụng nong mạch vành và đặt stent hay CABG hay không.

Đặt stent thường được ưa thích hơn CABG ở bệnh nhân mắc STEMI, vì đó là cách nhanh hơn để mở động mạch vành bị chặn. Đặt stent cũng thường được ưa thích ở những người có các dạng hội chứng mạch vành cấp tính khác (ACS, chẳng hạn như NHFI hoặc đau thắt ngực không ổn định), khi nhanh chóng mở động mạch vành bị chặn được coi là cần thiết.

Ở những người bị đau thắt ngực ổn định đã thất bại với liệu pháp y tế, đặt stent thường được ưu tiên cho những người có CAD liên quan đến một động mạch vành đơn.

Ở những người bị đau thắt ngực ổn định cần tái thông mạch máu và có CAD hai mạch, đặt stent cũng thường được khuyến khích trừ khi họ cũng bị tiểu đường, hoặc giải phẫu động mạch vành của họ được coi là phức tạp.

Khi CABG được ưa thích hơn Stent?

CABG được cho là mang lại kết quả lâu dài tốt hơn ở những người có CAD 3 tàu.

CABG được cho là cũng cho kết quả tốt hơn so với đặt stent ở hầu hết những người mắc bệnh động mạch vành chính bên trái. Tuy nhiên, ở những người bị ACS do tắc nghẽn trong động mạch chính bên trái, đặt stent có thể là lựa chọn an toàn hơn vì nó có thể được thực hiện nhanh hơn nhiều.

CABG là một lựa chọn tốt hơn so với đặt stent ở những người có CAD 2 tàu cũng bị tiểu đường.

Cuối cùng, nói chung, những người tái thông mạch bằng CABG ít cần tái thông mạch hơn so với những người nhận stent. Vì lý do này, CABG ít nhất nên được thảo luận như là một lựa chọn với hầu hết những ai cần tái thông mạch.

Bản dùng thử SYNTAX

Nếu chúng ta sẽ tóm tắt các tình huống trong đó CABG được ưu tiên hơn so với đặt stent, chúng ta sẽ nói rằng kết quả có xu hướng tốt hơn với CABG ở những người có CAD CAD phức tạp. Phức tạp CAD CAD bao gồm những người mắc bệnh 3 tàu, CAD chính trái, một số người mắc bệnh 2 tàu và hầu hết những người mắc bệnh tiểu đường mắc CAD.

Thử nghiệm SYNTAX, được xuất bản năm 2009, là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên rõ ràng nhất để so sánh stent với CABG ở những bệnh nhân mắc CAD phức tạp. Nghiên cứu này cho thấy những bệnh nhân được điều trị bằng CABG có ít biến cố điểm cuối hơn (tổng hợp tử vong, đột quỵ, đau tim và cần tái thông mạch máu) so với bệnh nhân được đặt stent (12,4% so với 17,8% sau 12 tháng). Kết quả tương tự đã được báo cáo trong thử nghiệm TỐT NHẤT năm 2015.

Vì vậy, hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn so sánh stent với CABG ở những bệnh nhân mắc CAD phức tạp đều được đưa ra để ủng hộ CABG.

Tuy nhiên, các chuyên gia tim mạch chỉ ra rằng trong thử nghiệm SYNTAX, trong khi điểm cuối tổng hợp tồi tệ hơn với stent, nguy cơ đột quỵ ngắn hạn xuất hiện cao hơn sau CABG (0,6% cho stent so với 2,2% cho CABG) sau 12 tháng. Đây là một điểm hợp pháp, mặc dù nguy cơ đột quỵ là tương đương thống kê ở cả hai nhóm sau ba năm.

Các nhà điều tra đã thực hiện thử nghiệm SYNTAX kể từ đó đã phát triển cái mà họ gọi là điểm số SYNTAX, về cơ bản xếp loại các đặc điểm của một CAD CAD bệnh nhân về mức độ phức tạp của nó. Những bệnh nhân có điểm số SYNTAX thấp hơn dường như làm tương đối tốt hơn với stent so với những người có điểm số SYNTAX cao hơn. Tuy nhiên, trong khi nhiều bác sĩ tim mạch sử dụng điểm số SYNTAX để giúp quyết định xem một người có CAD phức tạp nên đặt stent hay CABG, thì chính hệ thống tính điểm này chưa được thử nghiệm trong một thử nghiệm lâm sàng.

Điểm mấu chốt

Điểm mấu chốt là đối với hầu hết những người cần tái thông mạch vành và những người bị CAD ba mạch nghiêm trọng hoặc tắc nghẽn đáng kể trong động mạch vành chính bên trái của họ, CABG thường được coi là phương thức trị liệu chính.

Đặt stent thường được ưa thích ở những người mắc ACS, ở những người có CAD đơn tàu và ở nhiều người có CAD 2 tàu không bị tiểu đường.

Sử dụng stent thay vì CABG cho CAD phức tạp nên được dành riêng cho những người, sau khi hiểu tất cả các rủi ro và lợi ích, vẫn chọn cách tiếp cận ít xâm lấn hơn.