Liệu pháp tốt nhất cho ung thư tuyến tiền liệt mới được chẩn đoán

Do không có các nghiên cứu so sánh được thiết kế tốt, lựa chọn điều trị ung thư tuyến tiền liệt đã gây tranh cãi rất cao.Tuy nhiên, vào tháng 10 năm 2016, hai bài báo mang tính bước ngoặt được công bố trên Tạp chí Y học New England báo cáo kết quả 10 năm từ 1.643 tình nguyện viên táo bạo cho phép họ được phân bổ ngẫu nhiên (giống như vẽ rơm rạ) để điều trị bằng phẫu thuật, xạ trị hoặc hoạt động giám sát.

Nghiên cứu đầu tiên so sánh kết quả sống sót sau 10 năm, trong khi nghiên cứu thứ hai, đồng hành, đã sử dụng bảng câu hỏi để so sánh kết quả chất lượng cuộc sống. Đầu tiên, chúng ta sẽ thảo luận về câu hỏi sinh tồn. Sau đó, chúng tôi sẽ thảo luận về chất lượng của ý nghĩa cuộc sống.

Tầm quan trọng của thiết kế nghiên cứu

Tìm kiếm tình nguyện viên để tham gia vào một liệu pháp được phân bổ ngẫu nhiên, thay vì tự lựa chọn điều trị, rất khó để thực hiện. Nó không có gì ngạc nhiên khi đây là nghiên cứu duy nhất từng được công bố loại này. Tuy nhiên, ngẫu nhiên là điều cần thiết để đảm bảo rằng bệnh nhân ở cả ba nhóm đều khỏe mạnh như nhau và có một loại ung thư tuyến tiền liệt tương đương. Nếu không có sự đảm bảo ngang bằng giữa các nhóm, kết quả nghiên cứu sẽ không đáng tin cậy.

So sánh bản thân với nghiên cứu

Giá trị chính của một nghiên cứu ngẫu nhiên là các bệnh nhân ung thư mới được chẩn đoán có thể có được thông tin chính xác về cách so sánh ba phương pháp điều trị phổ biến nhất. Tuy nhiên, để so sánh chính xác, hồ sơ bệnh nhân của bệnh nhân phải giống với bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Vì vậy, hãy để LỊCH xem xét hồ sơ của những người tham gia nghiên cứu. Độ tuổi của họ dao động từ 50 đến 69, với độ tuổi trung bình là 62. PSA trung bình là 4,6. Trong một phần tư nam giới, bác sĩ có thể cảm thấy một nốt sần trên tuyến tiền liệt bằng ngón tay. Chín trong số mười người đàn ông có mức PSA dưới mười (mặc dù có một vài bệnh nhân có mức PSA trong khoảng từ 10 đến 20). Ba phần tư nam giới có Glory 3 + 3 = 6., một phần năm có Glory 7, và một phần năm mươi nam giới có điểm Glory từ 8 đến 10.

Giám sát với giám sát chủ động

Theo dõi bất cứ điều gì được gọi là ung thư, phòng bệnh kém với bệnh nhân và bác sĩ. Đó là một ý tưởng khá mới và phương pháp luận vẫn đang phát triển. Phương pháp giám sát trong nghiên cứu này hầu như chỉ dựa vào PSA. Việc sử dụng các sinh thiết tiếp theo hoặc hình ảnh với MRI đa diện không được khuyến nghị, điều này là bất thường bởi các tiêu chuẩn ngày nay. Trong hơn 10 năm nghiên cứu, gần một nửa số đàn ông trong nhóm giám sát đã phẫu thuật hoặc xạ trị, điều này không phải là bất thường. Triết lý cơ bản đằng sau sự giám sát tích cực là theo dõi nam giới chặt chẽ, và nếu ung thư phát triển, hãy áp dụng phương pháp điều trị trước khi ung thư lan rộng.

Tác động của điều trị đối với sự sống còn

Thiết kế chính của nghiên cứu là trả lời một câu hỏi Sự sống còn. Khi đàn ông lần đầu tiên nghe nói rằng họ bị ung thư, hầu hết đều suy nghĩ về cách tránh tử vong sớm. Nếu sự sống còn là ưu tiên, nghiên cứu này báo cáo rõ ràng rằng phương pháp điều trị làm cho không có sự khác biệt. Trong cả ba nhóm, kết quả là như nhau. Chỉ 1 phần trăm nam giới (tổng cộng 17 nam giới) chết vì ung thư tuyến tiền liệt trong vòng 10 năm đầu tiên. Con số này thậm chí còn thấp hơn nếu chúng ta xem xét kết quả sẽ ra sao nếu những người đàn ông bị Glory 7 và / hoặc một nốt sờ thấy được loại trừ khỏi nghiên cứu. Trong 10 năm đầu tiên, chỉ có sáu trường hợp tử vong ở nam giới với Glory 6 và khám trực tràng bình thường (sáu người đàn ông được phân bổ đều trong ba nhóm). Tác động của điều trị đối với tỷ lệ tử vong, ít nhất là trong 10 năm đầu tiên, dường như không liên quan.

Điều gì về di căn?

Nhưng sau 10 năm thì sao? Đây không phải là một câu hỏi ưu tiên siêu cao ở những người đàn ông đang đẩy 70; đàn ông ở độ tuổi 80 có nhiều khả năng tử vong vì những nguyên nhân không liên quan. Nhưng nó chắc chắn là một câu hỏi có liên quan cho những người đàn ông ở độ tuổi 50. Nghiên cứu này báo cáo nguy cơ phát triển di căn cao hơn một chút đối với nhóm người đàn ông bị theo dõi so với phẫu thuật hoặc xạ trị ngay lập tức. Cụ thể, chỉ có 29 người đàn ông, 13 người đã phẫu thuật và 16 người đã xạ trị, đang sống với di căn sau 10 năm; trong khi 33 người giám sát đã di căn. Điều này tính toán nguy cơ di căn cao hơn 3% với sự giám sát so với phẫu thuật hoặc xạ trị ngay lập tức. Không phải là một sự khác biệt quá lớn, nhưng chắc chắn có hậu quả nếu bạn là một trong những người đàn ông không may mắn trong 3 phần trăm.

Tác động của di căn đến sự sống còn

Vì ít nhất 50 phần trăm nam giới bị di căn cuối cùng sẽ chết vì ung thư tuyến tiền liệt, theo nghiên cứu này, những người đàn ông được điều trị bằng giám sát tích cực sẽ có tỷ lệ tử vong cao hơn một chút (có thể cao hơn 1 đến 2 phần trăm) xảy ra từ 10 đến 20 năm sau khi chẩn đoán, so với những người đàn ông trải qua phẫu thuật hoặc xạ trị ngay lập tức. Tuy nhiên, thực tế này nên được thực hiện với một hạt muối chính, xem xét rằng các kỹ thuật giám sát được sử dụng là không đủ theo tiêu chuẩn hiện đại. Như đã nói ở trên, những người đàn ông chỉ được theo dõi với PSA. Họ không có quét thường xuyên với MRI đa diện, cũng không có bất kỳ sinh thiết ngẫu nhiên sàng lọc nào được thực hiện trên cơ sở theo lịch trình. Những bệnh nhân này đã bị bỏ lại khá nhiều để tự bảo vệ mình. Xem xét mức độ bỏ bê đáng kinh ngạc này, tỷ lệ di căn tăng chỉ 3 phần trăm thực sự có vẻ khá thấp.

Công nghệ giám sát đã được cải thiện đáng kể

Có một lý do thuyết phục khác để tin rằng tỷ lệ di căn cao hơn được báo cáo trong nghiên cứu này đánh giá quá cao sự nguy hiểm của việc giám sát tích cực. Hồ sơ của những người đàn ông được nhận vào nghiên cứu này là không điển hình của loại đàn ông thường được đề nghị giám sát tích cực. Hơn một phần tư nam giới trong nghiên cứu này có điểm Glory từ 7 trở lên, một nốt sờ thấy được phát hiện khi kiểm tra trực tràng kỹ thuật số tuyến tiền liệt của họ, hoặc cả hai.Đây là một loại hồ sơ ung thư tích cực hơn nhiều so với những gì thường được khuyên để theo dõi.

Cải tiến công nghệ với phẫu thuật hay xạ trị?

Trước khi chúng ta rời khỏi cuộc thảo luận về sự sống còn và chuyển sang cuộc thảo luận về chất lượng cuộc sống, tôi có một quan sát thêm để đưa ra. Tôi chỉ trích phương pháp học nghiên cứu bằng cách chỉ dựa vào giám sát PSA là không thỏa đáng. Nhưng những gì về kỹ thuật phẫu thuật hoặc bức xạ? Chúng ta có mong đợi tỷ lệ chữa khỏi cao hơn bằng công nghệ năm 2016 so với những gì nam giới trong nghiên cứu này nhận được không? Câu trả lời ngắn gọn là không. Mặc dù các nghiên cứu về phẫu thuật robot báo cáo sự chữa lành nhanh hơn, tỷ lệ chữa khỏi và tỷ lệ phục hồi tình dục và tiết niệu không được cải thiện. Liên quan đến bức xạ chùm bên ngoài, tỷ lệ chữa khỏi và tác dụng phụ với IMRT hiện đại nằm trong cùng một phạm vi.

Chất lượng cuộc sống có vấn đề nếu sống sót là như nhau

Việc theo đuổi giám sát tích cực chỉ có ý nghĩa khi được giải thích thông qua một quan điểm chất lượng cuộc sống. Lý do duy nhất để từ bỏ điều trị chữa bệnh là mối quan tâm có căn cứ rằng chức năng tình dục và tiết niệu bình thường sẽ bị suy giảm nghiêm trọng. Nếu điều trị không có tác dụng phụ, mọi người đều có thể điều trị; đàn ông có thể tiếp tục cuộc sống của họ và quên đi việc theo dõi ngoài kiểm tra PSA định kỳ. Tuy nhiên, hãy để Lừa giải quyết các vấn đề liên quan đến điều trị phổ biến nhất, nguy cơ bất lực và không tự chủ.

Bảng câu hỏi trước và sau khi điều trị

Trong nghiên cứu đồng hành đánh giá chất lượng cuộc sống, tất cả những người tham gia được hỏi về chức năng tình dục và kiểm soát tiết niệu trước khi điều trị, 6 và 12 tháng sau khi điều trị và hàng năm sau đó. Trong so sánh này, phẫu thuật dễ dàng được xác định là lựa chọn tồi tệ nhất từ ​​quan điểm chất lượng cuộc sống. Trước khi điều trị, chỉ có 1 phần trăm nam giới bị tiểu không tự chủ và cần miếng thấm. Nhưng điều đó đã tăng lên 46 phần trăm 6 tháng sau phẫu thuật và dần dần cải thiện thành 17 phần trăm 6 năm sau đó. Sáu năm sau khi phóng xạ, mặt khác, chỉ có 4 phần trăm nam giới cần một miếng đệm. Tám phần trăm nam giới theo dõi cần có một miếng đệm (hãy nhớ rằng gần 50 phần trăm nam giới theo dõi tích cực đã trải qua phẫu thuật hoặc xạ trị bị trì hoãn).

Tác động của điều trị đến chức năng tình dục

Tôi nghĩ rằng cách ngắn gọn nhất để truyền đạt các kết quả nghiên cứu về chức năng / tác động tình dục là cung cấp cho bạn một trích dẫn trực tiếp từ nghiên cứu:

Tại cơ sở, 67 phần trăm nam giới báo cáo cương cứng đủ để giao hợp nhưng sau 6 tháng đã giảm xuống còn 52 phần trăm trong nhóm theo dõi hoạt động, xuống 22 phần trăm trong nhóm bức xạ và 12 phần trăm trong nhóm phẫu thuật. Chức năng cương dương vẫn còn tồi tệ hơn trong nhóm phẫu thuật tại mọi thời điểm, và mặc dù đã có sự phục hồi đến 21% sau 3 năm, tỷ lệ này đã giảm xuống còn 17% sau 6 năm. Tỷ lệ 6 năm đối với nhóm bức xạ là 27%. Tỷ lệ trong nhóm giám sát tích cực là 41% sau 3 năm và 30% vào năm thứ 6.

Mặc dù sẽ có sự suy giảm không thể tránh khỏi chức năng tình dục theo thời gian ở những người đàn ông tương đối cao tuổi này, kết quả vẫn cho thấy phẫu thuật có tác động tiêu cực lớn hơn nhiều so với bức xạ hoặc giám sát tích cực. Như đã chỉ ra trong nghiên cứu, một phần ba nam giới trong độ tuổi này đã bất lực trước khi điều trị. Vì những người đàn ông bất lực trước đây không thể bị bất lực nhiều hơn với phóng xạ, và các tác dụng phụ nghiêm trọng khác là rất hiếm, nên dường như có rất ít động lực để tránh phóng xạ trong nhóm phụ nữ bị bất lực từ trước.

Kết luận từ hai nghiên cứu này

Đầu tiên, tỷ lệ sống sót với sự giám sát tích cực bằng với phẫu thuật ngay lập tức hoặc phóng xạ trong vòng 10 năm. Để đảm bảo tỷ lệ an toàn và tỷ lệ sống sót sau 10 năm, nam giới dự tính giám sát tích cực nên loại trừ sự hiện diện của bất kỳ bệnh cấp Glory nào từ 7 trở lên với MRI đa diện tại đường cơ sở sau khi quét hàng năm. Thứ hai, tỷ lệ sống sót với bức xạ tương đương với phẫu thuật nhưng với tác dụng phụ về tiết niệu và tình dục ít hơn nhiều. Ngoài tác dụng phụ về tình dục, bức xạ còn được dung nạp tốt. Nếu điều trị được coi là cần thiết, xạ trị là cách điều trị ung thư tuyến tiền liệt tốt hơn nhiều so với phẫu thuật.