Chiến lược 90-90-90 của Liên Hợp Quốc có thể chấm dứt HIV thực sự có hiệu quả không?

Chương trình chung của Liên hợp quốc về HIV / AIDS (UNAIDS) đã công bố các mục tiêu mới, táo bạo nhằm chấm dứt đại dịch AIDS toàn cầu trở lại vào năm 2014. Sáng kiến ​​này, được gọi là chiến lược 90-90-90, đưa ra các phương tiện để đạt được ba bước sơ bộ mục tiêu đến năm 2020:

1. Để xác định 90 phần trăm những người nhiễm HIV thông qua xét nghiệm mở rộng.
2. Để đặt 90 phần trăm cá nhân tích cực được xác định điều trị bằng thuốc kháng vi-rút.
3. Để đảm bảo rằng 90 phần trăm những người đang điều trị có thể đạt được tải lượng virus không thể phát hiện cho thấy thành công của điều trị.

Được biết, bằng cách đạt được mức độ ức chế virus này, những người nhiễm HIV ít có khả năng truyền virut cho người khác. Bằng cách làm như vậy trên phạm vi toàn cầu, các quan chức UNAIDS tin tưởng mạnh mẽ rằng dịch bệnh có thể chấm dứt hiệu quả vào đầu năm 2030.

Nhưng nó có thực sự dễ dàng như tất cả không?

Ngay cả những người ủng hộ nhiệt tình nhất của chiến lược cũng thừa nhận rằng những mục tiêu như vậy chưa từng đạt được trong lịch sử y tế công cộng. Tuy nhiên, trong cùng một hơi thở, hầu hết cũng sẽ đồng ý rằng nếu không có sự mở rộng mạnh mẽ của các chương trình HIV quốc gia hiện có, cơ hội để ngăn chặn cuộc khủng hoảng toàn cầu có thể bị mất đi.

Chính thực tế sau này đã dẫn đến sự chứng thực của chiến lược 90-90-90 tại Hội nghị cấp cao của Liên hợp quốc về phòng chống AIDS, được tổ chức tại thành phố New York vào tháng 6 năm 2016.

Hôm nay chúng ta ở đâu

Theo báo cáo năm 2016 của UNAIDS, mặc dù đã có những thành tựu ấn tượng đạt được trong những năm trước khi chứng thực năm 2016, nhưng sự tiến bộ này không có nghĩa là thống nhất.

Về mặt tích cực, ước tính có khoảng 17 triệu người được điều trị HIV vào năm 2015, gần gấp đôi số người được điều trị vào năm 2011. Tổng cộng, gần 57% những người nhiễm HIV biết tình trạng của họ, một xu hướng giúp chúng ta hiểu rõ trên con đường của chúng tôi để đạt được mục tiêu thử nghiệm 90 phần trăm vào năm 2020.

Về mặt trừ, chưa đến một nửa số người được chẩn đoán nhiễm HIV (46%) hiện đang được điều trị, trong khi chỉ có 38% có thể đạt được tải lượng virus không thể phát hiện (chủ yếu là do khoảng cách điều trị và chăm sóc không nhất quán). Với việc lấp đầy và thiếu cam kết của nhà tài trợ được đặt ra để cản trở việc mở rộng các chương trình toàn cầu, khả năng cải thiện những con số này có thể bị cắt giảm đáng kể.

Ngay cả ở Mỹ, các số liệu quốc gia đang giảm xuống dưới mức chuẩn do LHQ quy định, với Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh báo cáo rằng, trong số 1,2 triệu người Mỹ nhiễm HIV, 86% đã được chẩn đoán, 36% đang điều trị, và chỉ có 30 phần trăm bị ức chế về mặt virus.

(Những con số này đã được thử thách vào năm 2016 bởi Sở Y tế và Vệ sinh Tâm thần Thành phố New York, nơi khẳng định rằng trong số 819.200 người Mỹ nhiễm HIV, 86% đã được chẩn đoán, 68% được điều trị và 55% bị ức chế về mặt virus.)

Từ góc độ toàn cầu, UNAIDS đã báo cáo nhấn mạnh cả những điểm sáng và lĩnh vực quan tâm trong việc đạt được các mục tiêu 90-90-90:

• Nhìn chung, Trung Âu, Tây Âu và Bắc Mỹ đang phát triển tốt nhất, với 86% dân số HIV được xác định tích cực, 56% điều trị và 47% đạt được tải lượng virus không thể phát hiện.
• Ở châu Phi cận Sahara, khu vực chiếm 67% tổng số ca nhiễm bệnh toàn cầu, tiến bộ đã rất ấn tượng ở nhiều quốc gia chịu ảnh hưởng nặng nề nhất, với Botswana, Rwanda, Malawi, Swaziland, Kenya và Lesentine trên đường đạt được mục tiêu theo dõi nhanh.
• Tương tự, châu Á, Thái Lan và Campuchia đã đi trước các mục tiêu năm 2020 của họ, trong khi Trung Quốc đã báo cáo tỷ lệ ức chế virus ấn tượng 91% trong dân số được điều trị.
• Về mặt điều trị, Mỹ Latinh và Caribê được báo cáo là có tỷ lệ bao phủ cao nhất (55%), với Brazil báo cáo hơn 80% dân số HIV đã được xác định và hơn 85% bị ức chế về mặt virus.
• Ngược lại, ở các khu vực khác của Châu Mỹ Latinh cũng như Đông Âu, Tây Phi, Đông Phi và Trung Phi, tỷ lệ xét nghiệm HIV cao hơn không dẫn đến tỷ lệ điều trị hoặc ức chế virus cao hơn. Tiếp cận chăm sóc và thất bại chuỗi cung ứng tiếp tục cản trở tiến trình trong các khu vực này.

• Xa hơn nữa là Đông Âu, Nga và Trung Á, nơi tiêm chích ma túy tiếp tục dẫn đến tỷ lệ nhiễm trùng. Rào cản chăm sóc trong các khu vực này (bao gồm cả chứng sợ đồng tính và tội phạm hóa) đã dẫn đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ nhiễm bệnh hàng năm.

Chi phí đánh vào các mục tiêu 90-90-90

Theo các quan chức của UNAIDS, để đạt được các mục tiêu 90-90-90, tài trợ quốc tế sẽ phải tăng lên khoảng 19,3 tỷ đô la vào năm 2017. Sau đỉnh cao dự kiến ​​này, chi phí hàng năm sẽ giảm xuống khoảng 18 tỷ đô la vào năm 2020, chủ yếu là do dự kiến ​​đảo ngược trong tỷ lệ nhiễm trùng.

Nếu đạt được các mục tiêu của chương trình, lợi ích có thể rất lớn, bằng chứng là một nghiên cứu năm 2016 từ Trung tâm Nghiên cứu AIDS của Đại học Harvard. Theo nghiên cứu, việc thực hiện chiến lược ở Nam Phi, quốc gia có gánh nặng HIV lớn nhất thế giới, có thể ngăn chặn tới 73.000 ca nhiễm và 1,2 triệu ca tử vong trong 5 năm, và 2 triệu ca nhiễm và 2,5 triệu ca tử vong sau 10 năm.

Mặc dù chi phí thực hiện chỉ ở mức 15,9 tỷ đô la đáng kinh ngạc ở Nam Phi, nhưng hiệu quả chi phí của kế hoạch (về việc ít phải nhập viện, tử vong và trẻ mồ côi mẹ) được coi là chi phí cao.

Mặc dù các mục tiêu tài trợ như thế này có vẻ hợp lý, nhưng mang lại lợi ích lâu dài cho các hệ thống y tế quốc gia, sự thật đơn giản là các đóng góp toàn cầu đã tiếp tục giảm hàng năm. Chỉ riêng từ năm 2014 đến 2015, các khoản quyên góp quốc tế đã giảm hơn một tỷ đô la, từ 8,62 tỷ đô la xuống còn 7,53 đô la.

Ngay cả Hoa Kỳ, người vẫn là người đóng góp lớn nhất cho sáng kiến ​​HIV toàn cầu, các đóng góp dưới thời chính quyền Obama đã không thay đổi kể từ năm 2011. Hầu hết các chuyên gia cho rằng xu hướng này sẽ tiếp tục, với nhiều người trong Quốc hội kêu gọi "tái định hướng" quỹ thay vì tăng chi tiêu chung cho AIDS.

Đáng buồn thay, để đạt được các mục tiêu 90-90-90, đóng góp của Hoa Kỳ sẽ cần tăng ít nhất 2 tỷ đô la trong quá trình tài trợ hiện tại.

Hiện tại, Hoa Kỳ đã đồng ý khớp một đô la cho mỗi hai quốc gia được đóng góp bởi các quốc gia khác, nhưng chỉ đạt mức trần cứng lên tới 4,3 tỷ đô la (hoặc một phần ba của mục tiêu 13 tỷ đô la của Quỹ Toàn cầu). Điều này thực sự có nghĩa là giảm trần từ mức 5 tỷ đô la trước đó, chỉ tăng 7% so với mức đóng góp 4 tỷ đô la Mỹ trước đó.

Ngược lại, nhiều quốc gia có tai ương kinh tế sâu sắc hơn đã tăng cường các cam kết của họ, với Ủy ban châu Âu, Canada và Ý, mỗi nước tăng 20% ​​cam kết, trong khi Đức đã tăng 33%. Ngay cả Kenya, có GDP bình quân đầu người bằng 1/50 so với Hoa Kỳ, đã cam kết 5 triệu đô la cho các chương trình HIV bên ngoài biên giới quốc gia.

Nhưng thậm chí vượt ra ngoài vấn đề đô la và xu, tác động của chiến lược 90-90-90 sẽ gây thêm căng thẳng cho nhiều hệ thống y tế quốc gia không có phương tiện để hấp thụ tài trợ cũng như cơ chế cơ sở hạ tầng hoặc chuỗi cung ứng để chăm sóc hiệu quả. Chứng khoán thuốc đã xuất hiện thường xuyên ở nhiều nơi ở Châu Phi, trong khi việc không giữ được bệnh nhân được chăm sóc đang đảo ngược mọi lợi ích đạt được bằng cách đặt các cá nhân vào trị liệu ngay từ đầu.

Không có kinh phí bổ sung để giải quyết những rào cản này và các rào cản cấu trúc khác, các quan chức UNAIDS cảnh báo chi phí thất bại có thể cao, dẫn đến ước tính 17,6 triệu ca nhiễm mới vào năm 2020 và 10,8 triệu ca tử vong.

Chúng ta có thể điều trị theo cách của chúng ta ra khỏi dịch?

Trong khi những tiến bộ đáng chú ý đã ngăn chặn dịch HIV toàn cầu, các nhà điều tra tại Trường Y học Nhiệt đới và Vệ sinh Luân Đôn cho rằng các mục tiêu 90-90-90 ít có cơ hội chấm dứt khủng hoảng vào năm 2030.Chiến lược, họ khẳng định, dựa trên bằng chứng cho thấy việc điều trị mở rộng có thể đảo ngược tỷ lệ lây nhiễm bằng cách hạ thấp cái gọi là chiến lược "tải lượng virus cộng đồng" được gọi là Điều trị dự phòng (hay TASP).

Theo nghiên cứu, vẫn còn những khoảng trống nghiêm trọng trong chiến lược. Từ quan điểm lịch sử, sự suy giảm lớn nhất về nhiễm HIV xảy ra trong khoảng thời gian từ 1997 đến 2005, những năm được đánh dấu bằng ba sự kiện lớn:

1. Sự ra đời của các liệu pháp kết hợp mạnh mẽ, được biết đến vào thời điểm đó là HAART (hay liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao).
2. Sự ra đời của thuốc kháng retrovirus chung, làm cho thuốc có giá cả phải chăng cho các nước đang phát triển.
3. Sự ra đời của các loại thuốc HIV hiệu quả hơn, chẳng hạn như tenofovir, cũng như các liệu pháp kết hợp đơn thuốc đơn giản hơn.

Tuy nhiên, kể từ thời điểm đó, tỷ lệ lây nhiễm toàn cầu chỉ giảm nhẹ. Trên thực tế, trong số 195 quốc gia được đưa vào nghiên cứu, 102 người có kinh nghiệm tăng hàng năm từ năm 2005 đến 2015. Trong số đó, Nam Phi đã báo cáo sự gia tăng của hơn 100.000 ca nhiễm mới từ 2014 đến 2015, thêm vào 1,8 triệu ca nhiễm ở Châu Phi và 2,6 triệu ca báo cáo trên toàn cầu mỗi năm.

Trong khi đó, tỷ lệ hiện nhiễm HIV (tức là tỷ lệ dân số sống trong căn bệnh này) đã tăng trung bình 0,8% so với năm trước kể từ năm 2000, lên tới 38,8 triệu vào năm 2015.

Và trong khi tỷ lệ tử vong đã giảm từ 1,8 triệu ca tử vong trong năm 2005 xuống còn 1,2 vào năm 2015, các bệnh liên quan đến HIV đã gia tăng đáng kể ở nhiều quốc gia. Lao (TB) là một trường hợp điển hình, chiếm gần 20 phần trăm tử vong ở những người nhiễm HIV (chủ yếu ở các nước đang phát triển). Tuy nhiên, bất chấp thực tế là tỷ lệ đồng nhiễm HIV tăng cao ở những người mắc bệnh lao, HIV thường bị bỏ qua là nguyên nhân tử vong (hoặc thậm chí là nguyên nhân gây tử vong) trong thống kê quốc gia.

Các nhà nghiên cứu lưu ý thêm rằng tỷ lệ nhiễm tăng lên kết hợp với tuổi thọ dài hơn (kết quả của phạm vi điều trị mở rộng) sẽ yêu cầu chính phủ quản lý số lượng người nhiễm HIV ngày càng tăng. Và không có phương tiện để duy trì sự ức chế virus trong dân số đó và không chỉ trong vài năm, mà trong suốt một đời, tất cả đều có khả năng là tỷ lệ nhiễm trùng sẽ tăng trở lại, có thể là đáng kể.

Mặc dù có bằng chứng thuyết phục rằng TASP có thể đảo ngược tỷ lệ nhiễm HIV trong các quần thể có tỷ lệ nhiễm cao, các nhà nghiên cứu cho rằng chúng ta không thể chỉ dựa vào điều trị để chấm dứt dịch bệnh. Thay vào đó, họ tư vấn những thay đổi mạnh mẽ trong cách các chương trình được tài trợ và phân phối. Chúng bao gồm sự gia tăng tài trợ trong nước, cho phép dòng thuốc generic HIV rẻ hơn và đầu tư vào việc cải thiện hệ thống phân phối y tế quốc gia.

Nó cũng đòi hỏi các biện pháp can thiệp phòng ngừa hiệu quả hơn, bao gồm đầu tư vào chiến lược giảm tác hại đối với người tiêm chích ma túy, sử dụng chiến lược điều trị dự phòng phơi nhiễm HIV (PrEP) trong các quần thể thích hợp và tăng cường các chương trình bao cao su vào thời điểm sử dụng trẻ đang suy yếu dần

Nếu không có những thay đổi cơ bản này, các nhà nghiên cứu lập luận, chiến lược 90-90-90 có thể sẽ có tác động nhiều hơn đến tỷ lệ tử vong và ít đạt được sự đảo ngược lâu dài của nhiễm HIV.