Những điều cần biết trước khi chăm sóc ngoài mạng lưới

Có rất nhiều lý do bạn có thể ra ngoài mạng lưới nhà cung cấp bảo hiểm y tế của mình để được chăm sóc. Tuy nhiên, việc chăm sóc ngoài mạng lưới làm tăng rủi ro tài chính cũng như rủi ro của bạn khi gặp vấn đề về chất lượng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn nhận được. Mặc dù bạn có thể loại bỏ hoàn toàn rủi ro gia tăng của mình, nhưng bạn có thể giảm nó nếu bạn làm bài tập về nhà trước.

Trước khi bạn ra khỏi mạng, hãy hiểu rõ về các rủi ro liên quan và những gì bạn có thể làm để quản lý chúng. Bắt đầu bằng cách hiểu tại sao việc chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới mang lại nhiều rủi ro hơn.

Tại sao việc chăm sóc ngoài mạng lại có rủi ro về tài chính

Bạn mất chương trình giảm giá sức khỏe.

Khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn chấp nhận một bác sĩ, phòng khám, bệnh viện hoặc một loại nhà cung cấp khác vào mạng lưới nhà cung cấp của nó, công ty sẽ thương lượng mức giá chiết khấu cho các dịch vụ của nhà cung cấp đó. Khi bạn ra khỏi mạng, bạn không được bảo vệ bởi chương trình giảm giá của chương trình sức khỏe của bạn. Giảm giá thương lượng duy nhất mà bạn sẽ nhận được là giảm giá mà bạn tự thương lượng. Vì bạn không có các nhà đàm phán có năng lực cao trong đội ngũ nhân viên, đảm bảo bạn có được một thỏa thuận tốt, nên bạn có nguy cơ bị tính phí quá cao cho sự chăm sóc của mình.

Chia sẻ chi phí của bạn cao hơn

Chia sẻ chi phí của bạn là khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm mà bạn phải trả cho bất kỳ dịch vụ nào. Khi bạn ra khỏi mạng, phần chi phí của bạn sẽ cao hơn. Nó cao hơn bao nhiêu sẽ phụ thuộc vào loại bảo hiểm y tế mà bạn có.

Nếu chương trình sức khỏe của bạn là một HMO hoặc EPO, nó có thể không bao gồm dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Điều này có nghĩa là bạn sẽ chịu trách nhiệm thanh toán 100% chi phí cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới của mình.

Nếu chương trình sức khỏe của bạn là chương trình PPO hoặc POS, nó có thể đóng góp một phần vào chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, nó đã giành được tiền thanh toán với tỷ lệ phần trăm lớn của hóa đơn như đã trả nếu bạn ở lại mạng lưới. Ví dụ: bạn có thể có 20% đồng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới và 50% đồng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới.

Ngay cả khoản khấu trừ của bạn có thể bị ảnh hưởng. Nếu chương trình sức khỏe của bạn đóng góp vào chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới, bạn có thể phát hiện ra rằng bạn có một khoản khấu trừ cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới và một khoản khác, cao hơn, được khấu trừ cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới.

Bạn có thể được cân bằng hóa đơn

Khi bạn sử dụng nhà cung cấp trong mạng cho các dịch vụ của chương trình bảo hiểm y tế, nhà cung cấp đó đã đồng ý không lập hóa đơn cho bạn cho bất kỳ điều gì ngoài khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm mà chương trình sức khỏe của bạn đã thương lượng.

Khi bạn sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, không chỉ nhà cung cấp đó có thể tính phí cho bạn bất cứ điều gì anh ta muốn, anh ta cũng có thể lập hóa đơn cho bạn cho bất cứ điều gì còn lại sau khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn thanh toán một phần hóa đơn ngoài mạng lưới).Được gọi là thanh toán số dư, điều này có khả năng có thể khiến bạn mất hàng ngàn đô la.

Ở đây, cách thức hoạt động của nó. Bạn quyết định sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới để đặt ống thông tim. PPO của bạn có 50% tiền bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, vì vậy bạn cho rằng chương trình sức khỏe của bạn sẽ trả một nửa chi phí cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn và bạn sẽ trả cho nửa kia. Việc đặt ống thông tim đi kèm với hóa đơn trị giá 15.000 đô la, vì vậy bạn nghĩ rằng bạn sẽ nợ 7.500 đô la, phải không? Sai rồi!

PPO của bạn sẽ xem xét hóa đơn trị giá 15.000 đô la đó và nói lên điều gì đó về tác dụng của điều đó. Một khoản phí hợp lý hơn cho dịch vụ chăm sóc đó là 6.000 đô la, vì vậy chúng tôi chỉ cho phép khoản phí 6.000 đô la. Chúng tôi sẽ trả một nửa trong số 6.000 đô la hợp lý của chúng tôi. Các PPO trả 3.000 đô la.

Nhà cung cấp ngoài mạng lưới không quan tâm chương trình sức khỏe của bạn nghĩ gì là một khoản phí hợp lý. Nó ghi có khoản thanh toán 3.000 đô la PPO của bạn vào hóa đơn 15.000 đô la và gửi cho bạn một hóa đơn cho số dư (đó là lý do tại sao điều này được gọi là thanh toán số dư). Bây giờ bạn nợ 12.000 đô la thay vì 7.500 đô la mà bạn nghĩ là bạn nợ.

ACA yêu cầu các công ty bảo hiểm tính dịch vụ chăm sóc khẩn cấp là trong mạng, bất kể họ có nhận được tại một cơ sở trong mạng lưới hay không. Nhưng không có gì ngăn cản bác sĩ ngoài mạng lưới hoặc phòng cấp cứu thanh toán số dư cho bệnh nhân trong trường hợp đó, trừ khi nhà nước thực hiện các biện pháp bảo vệ thanh toán số dư của chính họ.

Và cũng có những lo ngại về thanh toán số dư "bất ngờ", xảy ra khi bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc tại một cơ sở y tế trong mạng lưới, nhưng sau đó được điều trị từ một nhà cung cấp phụ trợ (ví dụ như bác sĩ X quang hoặc bác sĩ gây mê) không ký hợp đồng với công ty bảo hiểm của bệnh nhân. Nếu bạn đang lên lịch điều trị sắp tới, điều quan trọng là phải nói chuyện trước với cơ sở y tế để đảm bảo rằng tất cả mọi người trong nhóm điều trị của bạn sẽ ở trong mạng lưới bảo hiểm của bạn. Nếu đó không phải là trường hợp, hoặc nếu bệnh viện không thể đảm bảo điều đó, bạn sẽ muốn thảo luận vấn đề với công ty bảo hiểm của bạn để xem liệu có thể đạt được giải pháp hay không.

Các quốc gia đang ngày càng hành động để bảo vệ người tiêu dùng khỏi các hóa đơn số dư bất ngờ. Và chính phủ liên bang yêu cầu các kế hoạch y tế để tính các dịch vụ ngoài mạng lưới được cung cấp tại các cơ sở trong mạng lưới theo hướng tối đa trong túi tiền của bệnh nhân. Nhưng điều đó không ngăn được hóa đơn số dư bất ngờ và bệnh nhân vẫn phải trả nó, trừ khi nhà nước của họ có giải pháp khác.

Giới hạn tối đa tiền túi của bạn sẽ cao hơn hoặc không tồn tại

Chính sách bảo hiểm sức khỏe của bạn tối đa tiền túi tối đa được thiết kế để bảo vệ bạn khỏi các chi phí y tế vô hạn. Nó đặt giới hạn hoặc tối đa trên tổng số tiền bạn sẽ phải trả mỗi năm bằng các khoản khấu trừ, các khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Ví dụ: nếu chương trình sức khỏe của bạn tối đa tiền túi tối đa là 6.600 đô la, một khi bạn đã trả tổng cộng 6.600 đô la tiền khấu trừ, các khoản đồng thanh toán và tiền bảo hiểm trong năm đó, bạn có thể ngừng thanh toán các khoản phí chia sẻ chi phí đó. Chương trình sức khỏe của bạn lấy 100% của tab cho chi phí chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm của bạn cho phần còn lại của năm.

Tuy nhiên, nhiều chương trình chăm sóc sức khỏe don tín dụng mà bạn có được ngoài mạng lưới về mức tối đa tiền túi của bạn. Vì tối đa tiền túi có thể là điều duy nhất đứng giữa bạn và hủy hoại tài chính tuyệt đối nếu bạn phát triển một tình trạng sức khỏe tốn kém, nên chọn cách chăm sóc bên ngoài để bảo vệ tối đa tiền túi đó sẽ làm tăng rủi ro tài chính của bạn.

Một số chương trình sức khỏe có tối đa tiền túi thứ hai (cao hơn) áp dụng cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, nhưng các chương trình khác hoàn toàn không chịu chi phí ngoài mạng lưới, có nghĩa là chi phí của bạn có thể không giới hạn nếu bạn đi ra ngoài mạng lưới của kế hoạch của bạn.

Vấn đề chất lượng chăm sóc với dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới

Nhiều người tìm kiếm dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới vì họ cảm thấy họ có thể nhận được chất lượng chăm sóc cao hơn so với chương trình chăm sóc sức khỏe mà nhà cung cấp trong mạng lưới của họ sẽ cung cấp. Mặc dù điều này có thể đúng hoặc không đúng, hãy lưu ý rằng bạn có thể mất một số biện pháp bảo vệ chất lượng khi bạn ra khỏi mạng.

Bạn có thể có vấn đề với sự phối hợp chăm sóc của bạn

Đặc biệt là trong các chương trình chăm sóc sức khỏe đã giành được bất cứ điều gì cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, không có hệ thống tốt nào cho sự phối hợp chăm sóc suôn sẻ của nhà cung cấp ngoài mạng lưới với sự chăm sóc của các nhà cung cấp trong mạng lưới của bạn.

Cuối cùng, trách nhiệm thuộc về bạn để đảm bảo rằng các bác sĩ trong mạng lưới của bạn biết bác sĩ ngoài mạng của bạn đang làm gì và ngược lại. Bạn sẽ là cả bệnh nhân và người dẫn thông tin giữa các nhà cung cấp trong mạng thường xuyên và nhà cung cấp ngoài mạng lưới của bạn.

Trước khi chấp nhận một cách thẳng thắn rằng buck dừng lại với bạn, nhận ra rằng buck sẽ không bao giờ thực sự dừng lại. Bạn đã giành chiến thắng phải bước vào chỉ một lần để lấp đầy khoảng trống giao tiếp này. Bạn sẽ phải làm điều đó mỗi lần bạn có một cuộc hẹn, làm xét nghiệm, thay đổi sức khỏe hoặc thay đổi kế hoạch điều trị.

Bạn cũng không chỉ thu hẹp khoảng cách giao tiếp giữa các bác sĩ; bạn cũng sẽ làm điều đó giữa nhà cung cấp ngoài mạng lưới và chương trình sức khỏe của bạn. Ví dụ: nếu bác sĩ tim mạch ngoài mạng lưới của bạn muốn đặt hàng xét nghiệm hoặc điều trị cần có sự cho phép trước từ công ty bảo hiểm của bạn, bạn sẽ là người chịu trách nhiệm đảm bảo bạn có được sự cho phép trước đó. Nếu bạn không nhận được ủy quyền trước, chương trình sức khỏe của bạn có thể từ chối thanh toán.

Bạn sẽ mất kiểm tra kế hoạch y tế của các nhà cung cấp

Trước khi cho phép nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tham gia vào mạng lưới nhà cung cấp của mình, chương trình sức khỏe của bạn sẽ sàng lọc anh ấy hoặc cô ấy. Điều này có thể đơn giản như kiểm tra xem giấy phép của nhà cung cấp có ở trạng thái tốt hay các cơ sở được công nhận bởi các tổ chức kiểm định chăm sóc sức khỏe được công nhận như JCAHCO.Tuy nhiên, quá trình xác thực có thể phức tạp và chi tiết hơn nhiều so với điều đó, cung cấp một dịch vụ khó có thể khiến bạn tự nhân đôi. Ngoài ra, nhiều chương trình sức khỏe có các chương trình liên tục theo dõi chất lượng chăm sóc được cung cấp cho các thành viên của họ bởi các nhà cung cấp trong mạng lưới của họ. Các nhà cung cấp không đo lường đến tiêu chuẩn chất lượng có nguy cơ bị loại khỏi mạng.

Khi bạn ra khỏi mạng, bạn sẽ mất mạng lưới an toàn trong các chương trình theo dõi và kiểm tra chất lượng của chương trình sức khỏe của bạn.

Bạn sẽ mất sự vận động của chương trình sức khỏe của bạn với các nhà cung cấp

Nếu bạn gặp vấn đề hoặc tranh chấp với nhà cung cấp trong mạng lưới, công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể là người biện hộ mạnh mẽ thay cho bạn. Vì chương trình sức khỏe của bạn đại diện cho hàng ngàn khách hàng cho nhà cung cấp đó, nhà cung cấp Sẽ chú ý nếu chương trình sức khỏe ném trọng lượng mạnh mẽ của nó đằng sau lập luận của bạn. Nếu chương trình sức khỏe không nghĩ rằng nhà cung cấp đang cư xử phù hợp, họ thậm chí có thể thả anh ta hoặc cô ta khỏi mạng lưới của mình. Mặc dù mọi thứ hiếm khi tiến triển đến nay, thật vui khi biết bạn có một người có đầu mối bên mình.

Mặt khác, một nhà cung cấp ngoài mạng lưới không thể quan tâm đến những gì công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn nghĩ. Ngoài ra, bất kể sự cố gây ra tranh chấp của bạn nghiêm trọng đến mức nào, công ty bảo hiểm y tế của bạn sẽ không lãng phí thời gian để ủng hộ bạn với một nhà cung cấp ngoài mạng lưới mà nó không thể ảnh hưởng.

Cách quản lý rủi ro gia tăng liên quan đến chăm sóc ngoài mạng lưới

Vì bạn sẽ có một vai trò quan trọng trong việc đảm bảo bạn nhận được sự chăm sóc chất lượng từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới của mình, hãy nghiên cứu. Các liên kết này có thể giúp bạn:

Làm thế nào để nghiên cứu thông tin của bác sĩ.

Làm thế nào để tìm hồ sơ sơ suất y khoa của bác sĩ.

Cách chọn bệnh viện tốt nhất.

Đảm bảo rằng các nhà cung cấp ngoài mạng lưới của bạn có hồ sơ từ các nhà cung cấp trong mạng của bạn và các nhà cung cấp trong mạng lưới của bạn có các hồ sơ từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới của bạn. Hầu hết mọi người sẽ cần phải có hồ sơ y tế của riêng họ. Làm thế nào để yêu cầu hồ sơ y tế của bạn.

Phối hợp chăm sóc của riêng bạn cần sự chú ý tỉ mỉ đến từng chi tiết. Bạn cần trở thành chuyên gia giỏi nhất thế giới trong việc chăm sóc sức khỏe của chính mình. Bạn là đội trưởng của đội chăm sóc sức khỏe của bạn, và bạn cần phải tăng tốc về những gì mỗi thành viên trong nhóm của bạn đang làm và tại sao.

Ngoài việc cung cấp hồ sơ y tế, bạn cần ghi chép của riêng bạn khi bạn được chăm sóc. Sử dụng ghi chú của riêng bạn, bạn có thể cập nhật nhanh bằng lời cho các nhà cung cấp của bạn về những thay đổi trong kế hoạch của nhà cung cấp khác cho sự chăm sóc của bạn. Bạn có thể giải thích tại sao một nhà cung cấp đã thực hiện các thay đổi trong kế hoạch chăm sóc của bạn mà họ thực hiện, không chỉ là những thay đổi đó là gì.

Vì bạn sẽ thanh toán cho phần lớn hơn cho dịch vụ chăm sóc của mình khi bạn nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới đó, bạn cần biết chi phí sẽ là bao nhiêu trước bạn được chăm sóc Kế hoạch đàm phán mức chiết khấu với nhà cung cấp ngoài mạng lưới của bạn; bạn không muốn trả tiền theo giá trên mạng. Những tài nguyên này sẽ giúp:

Nhận một ngoại lệ khoảng cách mạng để trả giá trong mạng cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng.

Tìm hiểu bao nhiêu chăm sóc y tế của bạn nên chi phí.

Số dư Thanh toán Làm thế nào để xử lý nó.