Cách thanh toán giá trong mạng cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới

Bạn muốn được chăm sóc từ một bác sĩ, phòng khám hoặc bệnh viện ngoài mạng lưới? Bạn có thể trả nhiều hơn bạn sẽ có nếu bạn ở trong mạng. Trên thực tế, với các HMO và EPO, bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể không phải trả bất cứ điều gì cho việc chăm sóc ngoài mạng lưới. Ngay cả khi bảo hiểm sức khỏe của bạn là gói PPO hoặc POS đóng góp cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn, phần hóa đơn của bạn sẽ lớn hơn nhiều so với bạn sử dụng để thanh toán cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, chương trình sức khỏe của bạn sẽ chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới với cùng mức chi trả cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới, giúp bạn tiết kiệm rất nhiều tiền. Bạn chỉ cần biết khi nào và làm thế nào để hỏi.

Khi chương trình sức khỏe của bạn sẽ trả giá trong mạng cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới

Bảo hiểm y tế được quy định bởi pháp luật nhà nước. Mỗi tiểu bang khác với các nước láng giềng, vì vậy những điều sau đây là những hướng dẫn chung áp dụng cho hầu hết các quốc gia. Tuy nhiên, nếu luật tiểu bang của bạn khác nhau, chương trình sức khỏe của bạn có thể tuân theo các quy tắc hơi khác nhau.

Các chương trình sức khỏe có thể xem xét thanh toán cho dịch vụ chăm sóc mà bạn nhận được ngoài mạng lưới như thể bạn đã nhận được từ nhà cung cấp trong mạng lưới trong các trường hợp sau:

1. Đó là một trường hợp khẩn cấp và bạn đã đến phòng cấp cứu gần nhất có khả năng điều trị tình trạng của bạn.Trong trường hợp này, chương trình sức khỏe của bạn có khả năng sẽ chùn bước trong một trường hợp khẩn cấp khẩn cấp như đau tai, ho dai dẳng hoặc nôn mửa. Tuy nhiên, nó có khả năng chi trả cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp ngoài mạng lưới cho những việc như nghi ngờ đau tim, đột quỵ hoặc các thương tích đe dọa đến tính mạng và chân tay.
2. Không có nhà cung cấp trong mạng lưới nơi bạn đang có. Điều này có thể có nghĩa là bạn ra khỏi thị trấn khi bạn bị bệnh và phát hiện ra kế hoạch chăm sóc sức khỏe của bạn Mạng lưới không bao gồm thành phố mà bạn đã đến thăm. Nó cũng có thể có nghĩa là bạn đang trong lãnh thổ thường xuyên chương trình sức khỏe của bạn, nhưng mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn không bao gồm các loại hình chuyên bạn cần, hoặc chỉ trong mạng lưới chuyên gia là 200 dặm. Trong cả hai trường hợp, chương trình sức khỏe của bạn sẽ có nhiều khả năng chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới với tỷ lệ trong mạng lưới nếu bạn liên hệ với chương trình sức khỏe trước khi bạn được chăm sóc.
3. Bạn đang ở giữa một chu kỳ điều trị phức tạp (nghĩ rằng hóa trị hoặc cấy ghép nội tạng) khi nhà cung cấp của bạn đột nhiên chuyển từ ngoài mạng sang ngoài mạng. Điều này có thể xảy ra do nhà cung cấp của bạn đã bị loại bỏ hoặc chọn rời khỏi mạng. Nó cũng có thể xảy ra vì bảo hiểm y tế của bạn thay đổi. Ví dụ: có lẽ bạn có bảo hiểm dựa trên công việc và chủ lao động của bạn không còn cung cấp gói dịch vụ mà bạn đã có trong nhiều năm nên bạn buộc phải chuyển sang kế hoạch mới. Trong một số trường hợp, chương trình sức khỏe hiện tại của bạn sẽ cho phép bạn hoàn thành chu kỳ điều trị với nhà cung cấp ngoài mạng lưới trong khi chi trả cho dịch vụ chăm sóc đó theo tỷ lệ trong mạng lưới.

1. Một thảm họa tự nhiên khiến bạn gần như không thể nhận được sự chăm sóc trong mạng lưới. Nếu khu vực của bạn vừa trải qua lũ lụt, bão, động đất hoặc hỏa hoạn đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến các cơ sở trong mạng lưới trong khu vực của bạn, chương trình sức khỏe của bạn có thể sẵn sàng chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn vì giá trong mạng cơ sở mạng lưới không thể chăm sóc cho bạn.
2. Có một tình huống giảm nhẹ làm cho việc chăm sóc trong mạng trở nên khó khăn hoặc điều đó có khả năng làm cho việc chăm sóc ngoài mạng ít tốn kém hơn so với chăm sóc trong mạng. Đây là những trường hợp đặc biệt, một lần phải được xử lý trên cơ sở cá nhân. Bạn sẽ yêu cầu chương trình sức khỏe của bạn tạo ra một ngoại lệ đặc biệt, chỉ dành cho bạn và chỉ cho giai đoạn chăm sóc này. Dưới đây là một số ví dụ tưởng tượng:

• Bạn biết rằng bác sĩ phẫu thuật trong mạng lưới có tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật cao gấp năm lần so với bác sĩ phẫu thuật ngoài mạng lưới trong toàn thị trấn. Không có bác sĩ phẫu thuật trong mạng lưới khác. Bạn phải phẫu thuật, và bạn phải dùng thuốc (hoặc bị bệnh) khiến bạn khó chống lại nhiễm trùng. Trong trường hợp này, bạn nên yêu cầu chương trình sức khỏe tạo một ngoại lệ dựa trên nguy cơ bị nhiễm trùng, khó khăn trong việc chống lại nhiễm trùng và tỷ lệ lây nhiễm cao của nhà cung cấp trong mạng lưới. Bạn sẽ phải thuyết phục chương trình sức khỏe của mình, họ sẽ tiết kiệm chi phí hơn cho họ để chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn theo tỷ lệ trong mạng lưới hơn là chi trả cho việc điều trị và hậu quả có thể tốn kém của hậu phẫu nhiễm trùng.
• Bạn đã trải qua một cuộc ly hôn chóng vánh. Chồng cũ của bạn là bác sĩ phẫu thuật thần kinh trong mạng lưới duy nhất trong bán kính 300 dặm và bạn có một khối u não cần phẫu thuật. Bạn không chỉ không muốn chồng cũ thực hiện phẫu thuật, bạn còn không muốn anh ấy có quyền truy cập vào hồ sơ y tế tư nhân của bạn. Hỏi chương trình sức khỏe của bạn để tạo một ngoại lệ đặc biệt và bao gồm một bác sĩ phẫu thuật thần kinh ngoài mạng như thể cô ấy đang ở trong mạng.

Làm thế nào để có được chương trình sức khỏe của bạn để chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới với mức giá trong mạng lưới

Đầu tiên, bạn phải hỏi chương trình sức khỏe của bạn để làm điều này, chương trình sức khỏe đã giành được tình nguyện. Ngoại trừ có thể có dịch vụ chăm sóc khẩn cấp, hầu hết các chương trình chăm sóc sức khỏe đã giành được sự thực sự nhiệt tình trong việc chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới ở mức giá trong mạng lưới. Điều đó có nghĩa là chương trình sức khỏe sẽ chi trả nhiều hơn cho sự chăm sóc của bạn hoặc sẽ phải dành thời gian và năng lượng cho nhân viên để thương lượng mức chiết khấu cho việc điều trị của bạn với nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là chương trình sức khỏe đã giành được tỷ lệ thanh toán trong mạng. Bạn chỉ cần đưa ra một lập luận thuyết phục về lý do tại sao bạn cần sự chăm sóc ngoài mạng lưới và tại sao sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lại giành được công việc.

Bạn có thể có cơ hội thành công cao hơn nếu bạn lên kế hoạch trước. Nếu đây là dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp, hãy tiếp cận chương trình sức khỏe của bạn với yêu cầu này trước khi bạn có kế hoạch nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Quá trình này có thể mất vài tuần. Làm bài tập về nhà của bạn để bạn có thể củng cố lập luận của bạn với sự thật, không chỉ là ý kiến. Tranh thủ sự giúp đỡ của bác sĩ chăm sóc chính trong mạng của bạn để viết một lá thư cho chương trình sức khỏe của bạn hoặc nói chuyện với chương trình sức khỏe của bạn Giám đốc y tế của bạn về lý do tại sao yêu cầu của bạn nên được thực hiện. Nói về tiền, vì vậy nếu bạn có thể chỉ ra cách sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể tiết kiệm tiền của công ty bảo hiểm y tế của bạn về lâu dài, điều đó sẽ giúp ích cho bạn.

Khi bạn đang tương tác với chương trình sức khỏe của mình, hãy duy trì thái độ chuyên nghiệp, lịch sự. Hãy quyết đoán, nhưng không thô lỗ. Nếu bạn có một cuộc trò chuyện qua điện thoại, hãy lấy tên và tiêu đề của người mà bạn đang nói chuyện. Viết mọi thứ xuống. Sau khi nói chuyện qua điện thoại, hãy cân nhắc viết thư hoặc email tóm tắt cuộc trò chuyện qua điện thoại và gửi cho người bạn nói chuyện với người giám sát của họ, như một lời nhắc nhở về các chi tiết của cuộc trò chuyện. Nhận bất kỳ thỏa thuận bằng văn bản.

Khi đàm phán về phạm vi phủ sóng ngoài mạng lưới ở mức giá trong mạng, có ít nhất hai điều cần đàm phán: chia sẻ chi phí và phí hợp lý và thông thường.

• Đàm phán chia sẻ chi phí: Khi nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới thông qua gói PPO hoặc POS, bạn có thể được khấu trừ cao hơn cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới so với dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới.Tiền bạn đã trả trước đây cho khoản khấu trừ trong mạng của bạn có thể không được tính vào khoản khấu trừ ngoài mạng, do đó bạn có thể bắt đầu lại từ 0. Ngoài ra, tiền bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới thường cao hơn đáng kể so với dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới. Đàm phán về việc chăm sóc được trả tiền khi sử dụng tỷ lệ khấu trừ trong mạng và tỷ lệ bảo hiểm tiền trong mạng, chính xác như thể bạn đang sử dụng nhà cung cấp trong mạng.
• Phí / số dư hợp lý và thông thường: Khi sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới, bạn có nguy cơ bị thanh toán số dư có thể dẫn đến việc thanh toán phần trăm hóa đơn lớn hơn nhiều so với dự đoán của bạn. Các công ty bảo hiểm sức khỏe sẽ xem xét một hóa đơn ngoài mạng lưới, giả sử, 15.000 đô la và nói điều gì đó về ảnh hưởng của Phí này là quá cao đối với dịch vụ đó. Hóa đơn không hợp lý. Khoản phí thông thường và thông thường cho dịch vụ đó là 10.000 đô la, vì vậy chúng tôi sẽ trả cổ phần của chúng tôi là 10.000 đô la. Thật không may, bạn có thể bị mắc kẹt khi trả khoản chênh lệch 5.000 đô la ngoài việc chia sẻ chi phí của bạn. Tìm hiểu thêm về điều này trong Thanh toán Số dư Thanh toán, Nó là gì & Cách thức hoạt động.
  • Khi đàm phán về dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới với mức giá trong mạng lưới, hãy đảm bảo giải quyết sự khác biệt giữa chi phí của nhà cung cấp ngoài mạng lưới và những gì chương trình sức khỏe của bạn cho là hợp lý. Điều này có thể liên quan đến chương trình sức khỏe của bạn soạn thảo hợp đồng với nhà cung cấp ngoài mạng lưới của bạn cho một đợt chăm sóc duy nhất với tỷ lệ thương lượng cụ thể. Hãy chắc chắn rằng hợp đồng có một điều khoản thanh toán số dư không có số dư, vì vậy bạn đã thắng được mắc kẹt với bất kỳ chi phí nào khác ngoài khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm.