Tổng quan về Mẫu Yêu cầu Thanh toán UB-04

Mẫu thanh toán thống nhất UB-04 là mẫu yêu cầu tiêu chuẩn mà bất kỳ nhà cung cấp tổ chức nào cũng có thể sử dụng để thanh toán các yêu cầu sức khỏe tâm thần và sức khỏe. Nó được in bằng mực đỏ trên giấy tiêu chuẩn trắng. Mặc dù được phát triển bởi Trung tâm Medicare và Trợ cấp y tế (CMS), mẫu đơn này đã trở thành mẫu tiêu chuẩn được sử dụng bởi tất cả các hãng bảo hiểm.

Ủy ban thanh toán thống nhất quốc gia và Hiệp hội bệnh viện Hoa Kỳ thiết kế và sửa đổi các thông số kỹ thuật cho Bộ dữ liệu điện tử chính thức của UB-04. Họ xuất bản Sổ tay UB-04.

Ai có thể lập hóa đơn yêu cầu sử dụng UB-04?

Bất kỳ nhà cung cấp tổ chức nào cũng có thể sử dụng UB-04 để thanh toán các yêu cầu bồi thường y tế. Điêu nay bao gôm:

• Trung tâm sức khỏe tâm thần cộng đồng
• Cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện
• Bệnh viện truy cập quan trọng
• Cơ sở bệnh thận giai đoạn cuối
• Trung tâm y tế đủ điều kiện
• Phòng thí nghiệm tương thích
• Cơ quan y tế tại nhà
• Nhà tế bần
• Bệnh viện
• Cơ sở dịch vụ y tế Ấn Độ
• Tổ chức mua sắm nội tạng
• Dịch vụ vật lý trị liệu ngoại trú
• Dịch vụ trị liệu nghề nghiệp
• Dịch vụ bệnh lý lời nói
• Các cơ sở chăm sóc sức khỏe phi y tế tôn giáo
• Phòng khám y tế nông thôn
• Cơ sở điều dưỡng lành nghề

Mẹo để chuẩn bị UB-04

Để điền vào mẫu chính xác và đầy đủ, hãy chắc chắn:

• Kiểm tra với mỗi người trả bảo hiểm để xác định dữ liệu nào là bắt buộc.
• Đảm bảo rằng tất cả dữ liệu được nhập chính xác và chính xác trong các trường chính xác.
• Nhập thông tin bảo hiểm bao gồm tên của bệnh nhân chính xác như nó xuất hiện trên thẻ bảo hiểm.
• Sử dụng mã chẩn đoán chính xác (ICD-9 hoặc ICD-10) và mã thủ tục (CPT / HCPCS) bằng cách sử dụng công cụ sửa đổi khi được yêu cầu.
• Chỉ sử dụng địa chỉ vật lý cho trường vị trí cơ sở dịch vụ.
• Bao gồm thông tin Số nhận dạng nhà cung cấp quốc gia (NPI) được chỉ định.

Hướng dẫn chi tiết hơn có thể được tìm thấy tại www.cms.gov hoặc www.nubc.org.

Các lĩnh vực của UB-04

Có 81 trường hoặc dòng trên một UB-04. Chúng được gọi là định vị mẫu hoặc "FL." Mỗi định vị mẫu có một mục đích duy nhất.

• Mẫu định vị 1: Tên nhà cung cấp thanh toán, địa chỉ đường phố, thành phố, tiểu bang, zip, điện thoại, fax và mã quốc gia
• Mẫu định vị 2: Tên nhà cung cấp hóa đơn thanh toán theo tên, địa chỉ, thành phố, tiểu bang, zip và ID nếu khác với trường 1
• Mẫu định vị 3: Số kiểm soát bệnh nhân và số hồ sơ bệnh án cho cơ sở của bạn
• Mẫu định vị 4: Loại hóa đơn (TOB). Đây là mã gồm bốn chữ số bắt đầu bằng 0, theo hướng dẫn của Ủy ban thanh toán thống nhất quốc gia.
• Mẫu định vị 5: Mã số thuế liên bang cho cơ sở của bạn
• Mẫu định vị 6: Tuyên bố từ và thông qua ngày cho dịch vụ được nêu trong yêu cầu, ở định dạng MMDDYY (tháng, ngày, năm).
• Mẫu định vị 7: Không sử dụng
• Mẫu định vị 8: Tên bệnh nhân ở định dạng Cuối cùng, Đầu tiên, MI
• Mẫu định vị 9: Địa chỉ đường phố của bệnh nhân, thành phố, tiểu bang, mã vùng và mã quốc gia
• Mẫu định vị 10: Ngày sinh của bệnh nhân ở định dạng MMDDCCYY (tháng, ngày, thế kỷ, năm)
• Mẫu định vị 11: Quan hệ tình dục bệnh nhân (M, F hoặc U)
• Mẫu định vị 12: Ngày nhập học ở định dạng MMDDCCYY
• Mẫu định vị 13: Giờ nhập học sử dụng mã hai chữ số từ 00 cho nửa đêm đến 23 cho 11 p.m.

• Mẫu định vị 14: Loại thăm khám: 1 cho cấp cứu, 2 cho khẩn cấp, 3 cho tự chọn, 4 cho trẻ sơ sinh, 5 cho chấn thương, 9 cho thông tin không có sẵn.
• Mẫu định vị 15: Điểm xuất xứ (nguồn nhập học)
• Mẫu định vị 16: Giờ xuất viện có cùng định dạng với dòng 13.
• Mẫu định vị 17: Trạng thái xả bằng mã hai chữ số từ hướng dẫn sử dụng NUBC.
• Mẫu định vị 18-28: Mã điều kiện sử dụng mã hai chữ số từ hướng dẫn sử dụng NUBC cho tối đa 11 lần xuất hiện.
• Mẫu định vị 29: Trạng thái tai nạn (nếu có) sử dụng mã trạng thái hai chữ số
• Mẫu định vị 30: Không sử dụng
• Mẫu định vị 31-34 Mã xuất hiện và ngày sử dụng hướng dẫn sử dụng NUBC cho mã
• Mẫu định vị 35-36: Mã khoảng thời gian xuất hiện và ngày ở định dạng MMDDYY
• Mẫu định vị 37: Không sử dụng
• Mẫu định vị 38: Tên và địa chỉ của bên chịu trách nhiệm
• Mẫu định vị 39-41: Mã giá trị và số tiền cho các trường hợp đặc biệt từ hướng dẫn sử dụng NUBC
• Mẫu định vị 42: Mã doanh thu từ hướng dẫn sử dụng NUBC
• Mẫu định vị 43: Mô tả mã doanh thu, số miễn trừ thiết bị điều tra (IDE) hoặc giảm giá thuốc NDC (mã quốc gia)

• Mẫu định vị 44: HCPCS (Hệ thống mã hóa thủ tục chung chăm sóc sức khỏe), tỷ lệ chỗ ở, mã tỷ lệ HIPPS (hệ thống thanh toán tương lai bảo hiểm y tế)
• Mẫu định vị 45: Ngày phục vụ
• Mẫu định vị 46: Đơn vị dịch vụ
• Mẫu định vị 47: Tổng chi phí
• Mẫu định vị 48: Phí không bao trả
• Mẫu định vị 49: Trang_of_ và ngày tạo
• Mẫu định vị 50: Nhận dạng người trả tiền (a) Chính, (b) Trung học và (c) Đại học
• Mẫu định vị 51: ID chương trình sức khỏe (a) Tiểu học, (b) Trung học và (c) Đệ tam
• Mẫu định vị 52: Phát hành thông tin (a) Chính, (b) Trung học và (c) Đệ tam
• Mẫu định vị 53: Chuyển nhượng lợi ích (a) Chính, (b) Trung học và (c) Đại học
• Mẫu định vị 54: Các khoản thanh toán trước (a) Chính, (b) Thứ cấp và (c) Đại học
• Mẫu định vị 55: Số tiền ước tính do (a) Chính, (b) Trung học và (c) Đại học
• Mẫu định vị 56: Định danh nhà cung cấp dịch vụ thanh toán quốc gia (NPI)
• Mẫu định vị 57: ID nhà cung cấp khác (a) Chính, (b) Trung học và (c) Đại học
• Mẫu định vị 58: Tên người được bảo hiểm (a) Chính, (b) Trung học và (c) Đại học
• Mẫu định vị 59: Mối quan hệ của bệnh nhân (a) Chính, (b) Trung học và (c) Đệ tam
• Mẫu định vị 60: ID duy nhất được bảo hiểm (a) Chính, (b) Trung học và (c) Đại học
• Mẫu định vị 61: Tên nhóm bảo hiểm (a) Chính, (b) Trung học và (c) Đại học
• Mẫu định vị 62: Số nhóm bảo hiểm (a) Chính, (b) Trung học và (c) Đại học
• Mẫu định vị 63: Mã ủy quyền điều trị (a) Chính, (b) Trung học và (c) Đệ tam
• Mẫu định vị 64: Số kiểm soát tài liệu cũng được gọi là Số kiểm soát nội bộ (a) Chính, (b) Thứ cấp và (c) Đại học
• Mẫu định vị 65: Tên người sử dụng lao động được bảo hiểm (a) Chính, (b) Trung học và (c) Đại học
• Mẫu định vị 66: Mã chẩn đoán (ICD)
• Mẫu định vị 67: Mã chẩn đoán nguyên tắc, chẩn đoán khác và trình bày về các chỉ số nhập viện (POA)
• Mẫu định vị 68: Không sử dụng
• Mẫu định vị 69: Thừa nhận mã chẩn đoán
• Mẫu định vị 70: Lý do bệnh nhân cho mã truy cập
• Mẫu định vị 71: Mã hệ thống thanh toán triển vọng (PPS)
• Mẫu định vị 72: Nguyên nhân bên ngoài của mã thương tích và chỉ số POA
• Mẫu định vị 73: Không sử dụng
• Mẫu định vị 74: Mã thủ tục khác và ngày
• Mẫu định vị 75: Không sử dụng
• Mẫu định vị 76: Tham dự nhà cung cấp NPI, ID, vòng loại, và họ và tên
• Mẫu định vị 77: Bác sĩ điều hành NPI, ID, vòng loại, và họ và tên
• Mẫu định vị 78: NPI nhà cung cấp khác, ID, vòng loại, và họ và tên
• Mẫu định vị 79: NPI nhà cung cấp khác, ID, vòng loại, và họ và tên
• Mẫu định vị 80: Nhận xét
• Mẫu định vị 81: Mã phân loại và vòng loại