Tại sao phải điều trị HIV trong chẩn đoán là bắt buộc

Vào ngày 30 tháng 9 năm 2015, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã sửa đổi các hướng dẫn điều trị HIV toàn cầu của mình để khuyến nghị bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (ART) ngay lập tức tại thời điểm chẩn đoán.

Cho đến gần đây, đã có những cuộc tranh luận đang diễn ra giữa các nhà hoạch định và nghiên cứu chính sách về việc liệu ART nên được bắt đầu ngay lập tức hay trì hoãn cho đến khi chức năng miễn dịch của bệnh nhân giảm xuống dưới một ngưỡng số nhất định (được đo bằng số lượng CD4 của người đó).

Những người ủng hộ điều trị ARV ngay lập tức chỉ ra dữ liệu cho thấy can thiệp sớm làm giảm thiệt hại lâu dài HIV có thể gây ra thiệt hại cho hệ thống miễn dịch của một người có thể làm tăng theo cấp số nhân nguy cơ mắc các bệnh dài hạn. Những người gièm pha cảnh báo rằng không có bằng chứng nào về việc bắt đầu điều trị ARV trên ngưỡng được khuyến nghị hiện tại (số lượng CD4 dưới 500 tế bào / mL) có bất kỳ giá trị thực sự nào về tác động của bệnh hoặc tuổi thọ của bệnh nhân.

Sự thay đổi trong chính sách của WHO sẽ tăng gấp đôi số người cần điều trị ARV, từ 15 triệu người hiện nay lên dân số HIV trên toàn thế giới là 37 triệu người.

Nghiên cứu BẮT ĐẦU làm thay đổi chính sách HIV toàn cầu

Vào ngày 27 tháng 5 năm 2015, các nhà khoa học tại Viện Dị ứng và Bệnh Truyền nhiễm Quốc gia (NIAID) cuối cùng đã đưa cuộc tranh luận lâu dài vào phần còn lại bằng cách chấm dứt nghiên cứu Thời gian điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (START) sớm hơn một năm bằng chứng cho thấy điều trị chẩn đoán, bất kể số lượng CD4, có lợi ích sâu sắc đối với bệnh nhân nhiễm HIV.

Nghiên cứu đã thu nhận 4.685 đàn ông và phụ nữ nhiễm HIV từ 18 tuổi trở lên, đã kết thúc vào cuối năm 2016 nhưng đã kết thúc sớm khi kết quả tạm thời cho thấy giảm đáng kể 53% số bệnh nghiêm trọng trong số đó. những người được điều trị ngay lập tức so với những người bị điều trị ARV chậm trễ.

Các kết quả được thống nhất trên các nhóm nghiên cứu, cho dù bệnh nhân đến từ các quốc gia thu nhập cao, thấp hoặc trung bình.

Đáp lại, các nhà khoa học và các nhà hoạch định chính sách đã ban hành một tuyên bố chính thức vào ngày 19 tháng 7 năm 2015, được coi là Đồng thuận Vancouver, kêu gọi bắt đầu điều trị ARV ngay lập tức ở tất cả các bệnh nhân. Trong tuyên bố của mình, nhóm đã nêu ra những lý do mà ART trong chẩn đoán mang lại kết quả tốt hơn ở bệnh nhân nhiễm HIV.

Điều trị sớm làm giảm tác động của viêm nhiễm lâu dài

Trước thử nghiệm START, nhiều nhà nghiên cứu đã thận trọng trong việc điều trị chẩn đoán HIV vì tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV trên CD4 là 350 tế bào / mL có tuổi thọ tương đương với dân số nói chung. Tại sao, họ lập luận, chúng ta có nên mạo hiểm với các biến chứng điều trị không lường trước được khi bắt đầu với số lượng CD4 cao hơn không đủ khả năng bổ sung về mặt kéo dài cuộc sống?

Trên cơ sở tỷ lệ tử vong một mình, điều đó có vẻ là một lý lẽ công bằng. Về mặt bệnh tật thực tế, tuy nhiên, sự thật nói khác nhau.

Trong quá trình bị nhiễm trùng, cơ thể sẽ trải qua phản ứng viêm với sự có mặt của một tác nhân gây nhiễm trùng như HIV. Nếu không được điều trị, tình trạng viêm dai dẳng, liên tục thường có thể gây ra thiệt hại không thể khắc phục đối với các tế bào và mô của cơ thể.

Bởi vì HIV là một bệnh mạn tính, ngay cả viêm cấp thấp, dai dẳng có thể gây ra sự lão hóa sớm của các tế bào, được gọi là lão hóa sớm hoặc "viêm", tỷ lệ mắc bệnh tim và ung thư cao hơn ở những người nhiễm HIV, thường là 10- 15 năm sớm hơn so với các đối tác không bị nhiễm bệnh.

Ngay cả ở những người có khả năng kháng gen HIV HIV được gọi là "bộ điều khiển ưu tú", tác động của viêm mãn tính dẫn đến kết quả kém hơn và tỷ lệ bệnh cao hơn khi so sánh với những người điều trị ARV với virus bị ức chế hoàn toàn.

Nói một cách đơn giản, bằng cách đặt một người lên ART ở giai đoạn nhiễm trùng sớm nhất, bạn sẽ cứu được người đó khỏi tác động không cần thiết của tình trạng viêm liên quan đến bệnh không được điều trị. Trì hoãn chỉ cho phép tình trạng viêm kéo dài, không được kiểm soát, trong bất kỳ nơi nào trong khoảng từ 5-10 năm.

Thuốc mới hơn cung cấp độc tính thấp hơn, cải thiện sức đề kháng

Nhiều mối lo ngại liên quan đến phơi nhiễm thuốc trong thời gian dài đã được hình thành dựa trên những kinh nghiệm được thấy với thuốc kháng retrovirus thế hệ trước, trong đó việc sử dụng rộng rãi thường dẫn đến tác động bất lợi không lường trước được cho bệnh nhân.

Các loại thuốc như stavudine, chẳng hạn, đã được chứng minh là gây ra tỷ lệ độc tính thuốc cao ở bệnh nhân, từ lipodystophy (phân phối lại mỡ cơ thể một cách khó coi) đến bệnh lý thần kinh (tổn thương đau đớn đối với các tế bào thần kinh) tích tụ axit lactic).

Tương tự, nhiều loại thuốc kháng retrovirus trước đó có hồ sơ kháng thuốc kém. Việc sử dụng nevirapine trong đơn trị liệu, ví dụ như một cách thực hành ngắn ngủi vào năm 2002 để ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con dẫn đến tỷ lệ kháng nevirapine cao, đôi khi chỉ sau một liều.

Những lo ngại này phần lớn đã được giảm nhẹ bằng các loại thuốc thế hệ mới, chúng không chỉ cung cấp các tác dụng phụ thấp hơn mà còn là gánh nặng thuốc nhỏ hơn và "sự tha thứ" lớn hơn (nghĩa là khả năng duy trì nồng độ thuốc điều trị ngay cả khi đã bỏ lỡ liều).

Hơn nữa, những lo ngại về tình trạng kháng thuốc lây truyền, việc truyền kháng thuốc từ người này sang người khác tiếp theo đã bị giảm đi, với dữ liệu hiện tại của Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy tỷ lệ kháng lây truyền khoảng 7% ở các nước thu nhập thấp đến trung bình (khoảng một nửa đã thấy ở Mỹ và Châu Âu).

Ở các quốc gia có thu nhập cao hơn, tình trạng kháng thuốc lây truyền thường liên quan nhiều hơn đến các loại thuốc thế hệ trước được đưa vào các quần thể đó sớm hơn 10-15 năm so với hầu hết các nước đang phát triển.

Các nghiên cứu tương tự đã chỉ ra rằng độc lực HIV ở các quốc gia có thu nhập thấp, nơi xảy ra tình trạng nhiễm trùng, phần lớn là do phần lớn, thực tế là có rất ít người được điều trị so với Hoa Kỳ và Châu Âu.

Điều trị chẩn đoán có thể làm giảm sự lây lan của HIV

Điều trị như dự phòng (TASP) là một chiến lược phòng ngừa nhằm giảm cái gọi là "tải lượng virus cộng đồng" bằng cách đặt một nhóm dân số vào ART. Khi làm như vậy, khả năng lây truyền HIV giảm đáng kể vì nhiều người có thể duy trì sự ức chế hoàn toàn hoạt động của virus.

Chiến lược này phần lớn được hỗ trợ bởi bằng chứng từ San Francisco, một thành phố đã giảm 30-33% số ca nhiễm HIV từ năm 2006-2008 do sự bao phủ rộng rãi của thuốc kháng retrovirus. Dựa trên những kết quả này, các quan chức thành phố đã đưa ra chính sách điều trị ARV vào chẩn đoán vào đầu năm 2010.

Tương tự, một nghiên cứu năm 2015 từ tỉnh Hà Nam của Trung Quốc đã chỉ ra rằng nguy cơ lây truyền ở các cặp vợ chồng không hòa hợp (nghĩa là một đối tác dương tính với HIV và một đối tác âm tính với HIV) đã giảm 67% từ năm 2006-2009 khi gần 80% Đối tác nhiễm HIV được đặt trên ART.

Khi thực hiện chính sách điều trị ARV toàn cầu về chẩn đoán, hầu hết các quan chức y tế tin rằng có thể đạt được mức tăng tương tự ngay cả ở những dân số có tỷ lệ mắc cao như Nam Phi, nơi tỷ lệ nhiễm mới tiếp tục tăng mặc dù số lượng đăng ký điều trị ARV tăng.

Liệu các nhà chức trách toàn cầu có thể đạt được những mục tiêu này hay không khi đóng góp tài chính từ các quốc gia G8 giàu có hơn là một vấn đề khác. Với hơn 35 triệu người nhiễm HIV ngày hôm nay và khoảng 13 triệu người mắc ART, thách thức lớn hơn có thể là mở rộng điều trị ở các quốc gia nơi cơ sở hạ tầng chăm sóc sức khỏe thường không chắc chắn, tốt nhất là.