Hãy cẩn thận để tối đa hóa lợi ích hàng năm và trọn đời

Một trong những biện pháp bảo vệ người tiêu dùng trong Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng là lệnh cấm tối đa lợi ích hàng năm và trọn đời. Tối đa lợi ích trọn đời không còn được cho phép nữa, ngay cả trên các kế hoạch lớn. Giới hạn lợi ích hàng năm - nhưng không trọn đời - vẫn có thể áp dụng cho các kế hoạch cá nhân được tổ chức, nhưng không áp dụng cho các kế hoạch nhóm.

Điều đó có nghĩa là người tiêu dùng không còn có nguy cơ thấy mình cần điều trị ung thư bằng chương trình sức khỏe có giới hạn lợi ích trọn đời $ 300.000. Và những người mắc bệnh mãn tính và phức tạp không còn nguy cơ bị đuổi khỏi chương trình khi tổng hóa đơn y tế của họ đạt đến một ngưỡng nhất định.

Nhưng có một vài cảnh báo quan trọng để hiểu.

Lợi ích thiết yếu cho sức khỏe

Khi ACA được viết, các nhà lập pháp xác định rằng có mười loại chăm sóc được coi là thiết yếu. Họ dán nhãn cho họ những lợi ích sức khỏe thiết yếu, và tất cả các chương trình cá nhân và nhóm nhỏ có ngày hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở đi phải bao gồm bảo hiểm cho họ (nha khoa nhi là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu, nhưng các quy tắc khác nhau đối với bảo hiểm nha khoa nhi).

Hạn chế về mức tối đa lợi ích trọn đời và hàng năm chỉ áp dụng cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu. Được cấp, hầu như tất cả các dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y tế đều nằm trong phạm vi lợi ích sức khỏe thiết yếu, vì một số loại khá rộng (ví dụ, chăm sóc ngoại trú là một trong những lợi ích thiết yếu cho sức khỏe và chăm sóc bệnh nhân nội trú là một lợi ích khác).

Nhưng như một ví dụ, dịch vụ nha khoa dành cho người lớn không được coi là một lợi ích sức khỏe thiết yếu theo ACA.Rất hiếm khi tìm thấy một chương trình sức khỏe bao gồm bảo hiểm nha khoa dành cho người lớn nhúng, nhưng chúng vẫn tồn tại. Tuy nhiên, các kế hoạch như vậy có thể đặt giới hạn về lợi ích hàng năm và trọn đời cho các dịch vụ nha khoa dành cho người lớn, vì đó không phải là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu.

Các vấn đề về mạng

Lệnh cấm của ACA về giới hạn lợi ích trọn đời và hàng năm áp dụng cho cả chăm sóc trong mạng lưới và ngoài mạng lưới. Nhưng các chương trình sức khỏe không bắt buộc phải chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, nếu họ làm như vậy, họ không thể áp đặt giới hạn đô la đối với các lợi ích hàng năm hoặc trọn đời.

Các HMO thường chỉ bảo hiểm chăm sóc nhận được từ các nhà cung cấp trong mạng lưới, trừ trường hợp khẩn cấp xảy ra bên ngoài khu vực dịch vụ của chương trình, hoặc nơi cơ sở khẩn cấp gần nhất không thuộc mạng lưới của HMO. Nhưng đối với dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp được nhận bên ngoài mạng lưới của HMO, bệnh nhân thường sẽ chịu trách nhiệm cho toàn bộ hóa đơn.

Các chương trình PPO thường chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, nhưng với mức khấu trừ cao hơn và giới hạn xuất chi tối đa cho bệnh nhân. Giới hạn $ 6.850 của ACA về chi phí tự trả trong năm 2016 chỉ áp dụng cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới; bệnh nhân chọn ra ngoài mạng hoặc vô tình sử dụng nhà cung cấp không thuộc mạng có thể kết thúc với chi phí tự trả cao hơn nhiều. Nó cũng trở nên phổ biến hơn đối với các kế hoạch PPO để có được tiếp xúc với túi tiền không giới hạn cho việc điều trị được nhận bên ngoài mạng lưới của chương trình. Nhưng nếu chương trình chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu, thì nó không thể áp dụng tối đa lợi ích trọn đời hoặc hàng năm.

Lưu ý rằng điều quan trọng là phải hiểu sự khác biệt giữa mũ lợi ích và mũ ngoài túi; giới hạn lợi ích là số tiền tối đa mà công ty bảo hiểm sẽ trả, và đó là những gì không còn được phép. Giới hạn tiền túi là số tiền lớn nhất mà bệnh nhân sẽ phải trả trong một năm nhất định, bất kể tổng số yêu cầu của cô cao đến mức nào; đó là những gì được giới hạn ở mức $ 6.850 trong năm 2016 để chăm sóc trong mạng vì lợi ích sức khỏe thiết yếu (mức tối đa sẽ là $ 7.150 trong năm 2017; lưu ý rằng đây là mức tối đa được phép - các kế hoạch có thể và có giới hạn tiền túi thấp hơn nhiều so với mức này).

Vẫn có thể có giới hạn, họ chỉ không thể bằng đô la

Lệnh cấm của ACA về giới hạn lợi ích trọn đời và hàng năm đối với các lợi ích sức khỏe thiết yếu áp dụng cho các giới hạn được quy định bằng đô la. Vì vậy, các chương trình sức khỏe có thể không còn có giới hạn lợi ích trọn đời trị giá 3.000.000 đô la, hoặc giới hạn lợi ích hàng năm 500.000 đô la.

Nhưng các kế hoạch y tế vẫn có thể - và thực hiện - đặt ra các giới hạn khác về mức độ chăm sóc mà họ sẽ chi trả. Ví dụ, một kế hoạch có thể nói rằng nó sẽ cung cấp 20 lần trị liệu vật lý mỗi năm, hoặc 60 ngày điều dưỡng lành nghề mỗi năm. Ngay cả khi sự chăm sóc trong câu hỏi thuộc một trong những chỉ định lợi ích sức khỏe thiết yếu, người vận chuyển có thể giới hạn bảo hiểm. Họ không thể làm điều đó với một giới hạn được ghi bằng đô la. Vì vậy, họ sẽ không thể nói rằng bạn chỉ có thể trị liệu vật lý trị giá 2.000 đô la trong một năm, mặc dù thực tế là họ có thể nói rằng bạn chỉ có thể có 20 lần khám cho một nhà trị liệu vật lý trong năm.

Nguồn:

Đăng ký liên bang, PPACA - Thông báo lợi ích và thông số thanh toán của HHS cho năm 2017. Truy cập ngày 14/5/2016.