Thật là một nhà cung cấp ngoài mạng có nghĩa là

Nhà cung cấp ngoài mạng lưới là nhà cung cấp chưa ký hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn để được bồi hoàn theo tỷ lệ thương lượng.

Một số chương trình sức khỏe, như HMO và EPO, không hoàn trả cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới (trừ trường hợp khẩn cấp), điều đó có nghĩa là với tư cách là bệnh nhân, bạn sẽ chịu trách nhiệm về toàn bộ số tiền mà bác sĩ đã tính nếu họ không có trong mạng lưới bảo hiểm của bạn. Các chương trình sức khỏe khác cung cấp bảo hiểm cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, nhưng trách nhiệm bệnh nhân của bạn sẽ cao hơn so với nếu bạn gặp một nhà cung cấp trong mạng lưới.

Các nhà cung cấp ngoài mạng lưới trong mạng lưới

Nhà cung cấp trong mạng lưới là bác sĩ hoặc bệnh viện đã ký hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn, đồng ý chấp nhận mức chiết khấu của công ty bảo hiểm. Ví dụ: bác sĩ có thể tính phí 160 đô la cho một lần khám tại văn phòng, nhưng họ đã đồng ý chấp nhận thanh toán đầy đủ 120 đô la khi một bệnh nhân có bảo hiểm XYZ được điều trị (và họ có thể đã đồng ý chấp nhận thanh toán đầy đủ 110 đô la khi một bệnh nhân có bảo hiểm ABC). Vì vậy, nếu bệnh nhân có khoản đồng thanh toán $ 30, công ty bảo hiểm sẽ trả $ 90 và bác sĩ sẽ xóa $ 40 còn lại vì nó vượt quá tỷ lệ thương lượng của mạng.

Mặt khác, một nhà cung cấp ngoài mạng lưới không có bất kỳ hợp đồng hay thỏa thuận nào với công ty bảo hiểm của bạn (trong hầu hết các trường hợp, họ sẽ liên kết với các gói bảo hiểm khác, mặc dù họ không tham gia -network với bảo hiểm của bạn). Vì vậy, nếu họ lập hóa đơn $ 160, họ sẽ mong đợi thu được $ 160 đầy đủ. Gói bảo hiểm của bạn có thể trả một phần hóa đơn nếu chương trình bao gồm bảo hiểm ngoài mạng lưới. Nhưng bạn sẽ gặp khó khăn vì bất cứ điều gì không được bảo hiểm của bạn bảo hiểm, đó sẽ là toàn bộ nếu chương trình của bạn chỉ chi trả cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới.

Tại sao bác sĩ của bạn không ở trong mạng lưới bảo hiểm của bạn?

Bác sĩ của bạn có thể không coi tỷ lệ thương lượng của công ty bảo hiểm của bạn là đủ. Đây là lý do phổ biến để các công ty bảo hiểm chọn không tham gia các mạng cụ thể.

Nhưng trong một số trường hợp, công ty bảo hiểm thích giữ mạng tương đối nhỏ, để có cơ sở mạnh mẽ hơn để đàm phán với các nhà cung cấp. Nếu đó là trường hợp, có thể là bác sĩ của bạn sẽ sẵn sàng tham gia mạng, nhưng công ty bảo hiểm không có bất kỳ mở mạng nào cho các dịch vụ mà bác sĩ của bạn cung cấp.

Tuy nhiên, nhiều tiểu bang đã thực thi luật "bất kỳ nhà cung cấp sẵn sàng" nào, ngăn chặn các công ty bảo hiểm chặn các nhà cung cấp khỏi mạng, miễn là họ sẵn sàng và có thể đáp ứng các yêu cầu mạng của công ty bảo hiểm.Các quốc gia có thể áp đặt quy tắc "bất kỳ nhà cung cấp sẵn sàng" nào cho các chương trình y tế do nhà nước quy định, nhưng các chương trình tự bảo hiểm (thường được sử dụng bởi các công ty bảo hiểm rất lớn) phải tuân theo quy định của liên bang thay vì quy định của nhà nước, vì vậy "bất kỳ nhà cung cấp sẵn sàng nào "Các quy tắc không áp dụng cho các kế hoạch đó.

Làm thế nào để biết nhà cung cấp nào ngoài mạng lưới

Các công ty bảo hiểm sức khỏe duy trì các thư mục mạng liệt kê tất cả các nhà cung cấp dịch vụ y tế trong mạng lưới. Nếu nhà cung cấp không có trong danh sách, họ thường sẽ ở ngoài mạng. Nhưng đó cũng là một ý tưởng tốt để gọi trực tiếp cho nhà cung cấp và hỏi về việc họ có liên kết với chương trình bảo hiểm của bạn hay không.

Điều quan trọng cần hiểu ở đây là một công ty bảo hiểm cụ thể có thể sẽ có các loại bảo hiểm khác nhau có sẵn trong tiểu bang của bạn và các mạng có thể thay đổi từ loại bảo hiểm này sang loại bảo hiểm khác. Ví dụ: các kế hoạch do nhà tuyển dụng tài trợ có thể sử dụng một mạng lưới rộng hơn so với các kế hoạch thị trường cá nhân của họ. Vì vậy, nếu bạn gọi cho văn phòng bác sĩ để xem họ có chương trình bảo hiểm của bạn không, bạn sẽ cần phải cụ thể hơn là chỉ nói rằng bạn có "Quốc ca" hoặc "Cigna", vì có thể bác sĩ đang ở trên một số mạng cho những công ty bảo hiểm nhưng không phải tất cả

Lý do chọn Chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới

Mặc dù ban đầu có thể bạn sẽ tốn nhiều tiền hơn, nhưng đôi khi bạn có thể thấy cần thiết hoặc thậm chí có thể khuyên bạn nên sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Đôi khi bạn không có sự lựa chọn, hoặc thật hợp lý khi chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc mạng lưới. Dưới đây là danh sách các tình huống mà bạn có thể kháng cáo trong phạm vi phủ sóng trong mạng hoặc có thể được cấp tự động:

Trường hợp khẩn cấp: Trong tình huống khẩn cấp, bạn phải tìm kiếm sự giúp đỡ gần nhất. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng yêu cầu các công ty bảo hiểm chi trả cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp như thể trong mạng lưới, bất kể việc chăm sóc khẩn cấp có được thực hiện tại một cơ sở trong mạng lưới hoặc ngoài mạng lưới hay không. Tuy nhiên, phòng cấp cứu ngoài mạng lưới và các bác sĩ vẫn có thể gửi cho bạn một hóa đơn số dư và thanh toán số dư không bị hạn chế bởi ACA (mặc dù một số tiểu bang đã hạn chế nó). Nếu đó không thực sự là một trường hợp khẩn cấp, chuyến thăm của bạn sẽ không được xử lý như điều trị trong mạng lưới; thay vào đó bạn nên đến một nhà cung cấp được bảo hiểm.

Chăm sóc đặc biệt: Nếu bạn mắc một căn bệnh hiếm gặp mà không có chuyên gia nào được đưa vào chương trình của bạn, việc chăm sóc ngoài mạng lưới có thể rất quan trọng.

Thay đổi nhà cung cấp sẽ gây nguy hiểm cho sức khỏe của bạn: Nếu bạn đang ở giữa điều trị cho các vấn đề nghiêm trọng hoặc cuối đời và nhà cung cấp của bạn rời khỏi mạng, bạn có thể tiếp tục chăm sóc đó bằng cách ra khỏi mạng. Bạn có thể kháng cáo để tiếp tục phủ sóng trong mạng, nếu chỉ trong một khoảng thời gian hoặc một số lượt truy cập đã đặt.

Chăm sóc ngoài thành phố: Nếu bạn cần chăm sóc y tế khi vắng nhà, bạn có thể phải ra khỏi mạng, nhưng một số công ty bảo hiểm sẽ xử lý chuyến thăm của bạn đến một nhà cung cấp không tham gia như thể nó nằm trong mạng lưới. Tuy nhiên, các nhà cung cấp trong mạng lưới có thể có sẵn. Nếu đó không phải là trường hợp khẩn cấp, tốt nhất bạn nên liên hệ với công ty bảo hiểm của bạn trước để tìm hiểu.

Các vấn đề gần gũi: ACA yêu cầu các công ty bảo hiểm duy trì mạng lưới nhà cung cấp đầy đủ dựa trên khoảng cách và thời gian mà các thành viên phải di chuyển để đến nhà cung cấp dịch vụ y tế, nhưng các hướng dẫn về điều kiện phù hợp khác nhau giữa các tiểu bang. Nếu bạn sống ở khu vực nông thôn và không có quyền truy cập thực tế vào nhà cung cấp trong mạng lưới trong khu vực của bạn, sức khỏe tiếp tục của bạn có thể phụ thuộc vào việc sử dụng bác sĩ không tham gia. Trong những trường hợp này, bạn có thể kháng cáo để nhận bảo hiểm cho nhà cung cấp ngoài mạng lưới trong khu vực của bạn.

Thảm họa thiên nhiên: Lũ lụt, hỏa hoạn lan rộng, bão và lốc xoáy có thể phá hủy các cơ sở y tế và buộc người dân phải sơ tán đến các khu vực khác mà họ phải tìm kiếm sự chăm sóc sức khỏe. Đôi khi, những bệnh nhân này có thể đủ điều kiện nhận mức giá trong mạng như một phần của tuyên bố khẩn cấp của chính phủ tiểu bang hoặc liên bang.

Các nhà cung cấp ngoài mạng lưới vẫn có thể gửi cho bạn một hóa đơn ngay cả khi bảo hiểm của bạn chi trả một số chi phí

Điều quan trọng cần lưu ý là ngay cả khi công ty bảo hiểm của bạn đối xử với dịch vụ chăm sóc ngoài mạng của bạn như thể trong mạng lưới, luật liên bang không yêu cầu nhà cung cấp ngoài mạng lưới chấp nhận thanh toán đầy đủ cho công ty bảo hiểm của bạn.

Ví dụ: giả sử công ty bảo hiểm của bạn có tỷ lệ "hợp lý và theo thông lệ" là 500 đô la cho một thủ tục nhất định và bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ trong mạng lưới của mình. Sau đó, bạn kết thúc trong tình huống nhà cung cấp ngoài mạng thực hiện quy trình, nhưng đó là một trong những tình huống được mô tả ở trên và công ty bảo hiểm của bạn đồng ý trả 500 đô la. Nhưng nếu nhà cung cấp ngoài mạng tính phí $ 800, họ vẫn có thể gửi cho bạn hóa đơn cho $ 300 khác.

Đây được gọi là thanh toán số dư và nói chung là hợp pháp nếu nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của chương trình sức khỏe của bạn.

Một số tiểu bang đã giải quyết vấn đề này cho một số tình huống, bao gồm Florida (nhà cung cấp ngoài mạng lưới làm việc tại các bệnh viện trong mạng lưới) và New York (tình huống khẩn cấp). Nhưng nhìn chung, thanh toán số dư vẫn là một vấn đề khi bệnh nhân được chăm sóc bên ngoài mạng lưới bảo hiểm của họ.

Quy định đầy đủ về mạng

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng và các quy định liên quan đã thực hiện các quy tắc áp dụng cho các chương trình được bán trong các sàn giao dịch bảo hiểm y tế. Các kế hoạch này được yêu cầu để duy trì các mạng đầy đủ và các thư mục mạng cập nhật có sẵn trực tuyến. Nhưng vào năm 2017, Chính quyền Trump đã bắt đầu trì hoãn các tiểu bang về các quyết định về tính thỏa đáng của mạng, làm suy yếu việc thực thi các tiêu chuẩn về an toàn mạng.Và trong những năm kể từ khi các kế hoạch tuân thủ ACA lần đầu tiên xuất hiện, các mạng lưới đã thu hẹp trong nỗ lực kiềm chế chi phí chăm sóc sức khỏe. Vì vậy, đối với những người mua bảo hiểm trong thị trường cá nhân, các mạng thường nhỏ hơn so với trước đây, khiến người đăng ký phải kiểm tra lại mạng lưới của bất kỳ kế hoạch nào họ đang xem xét nếu họ có bác sĩ mà họ muốn tiếp tục gặp.

Trong nhóm nhỏ và thị trường nhóm lớn, các tiểu bang cũng có khả năng xem xét hồ sơ kế hoạch để đảm bảo rằng các mạng là đầy đủ. Nhưng đặc biệt trong thị trường nhóm lớn, các nhà tuyển dụng có xu hướng có đòn bẩy đáng kể khi làm việc với các công ty bảo hiểm để đảm bảo rằng các kế hoạch họ sẽ cung cấp cho nhân viên của họ có mạng lưới nhà cung cấp đầy đủ.