Những điều đáng ngạc nhiên Bảo hiểm sức khỏe sẽ không bao gồm

Bạn có thể không nhận ra những điều phổ biến này không được bảo hiểm y tế. Phát hiện ra rằng bạn phải trả một hóa đơn y tế lớn mà bạn nghĩ rằng bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ chi trả có thể là một bất ngờ khó chịu. Đây là những gì cần chú ý.

1

Phá luật

Bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể không thanh toán cho các chi phí chăm sóc sức khỏe mà bạn đã làm khi làm điều gì đó bất hợp pháp. Được biết đến như là một loại trừ hành vi bất hợp pháp, nếu chính sách bảo hiểm y tế của bạn có một, điều đó có nghĩa là bạn đã thắng được bảo hiểm cho các chi phí chăm sóc sức khỏe do bạn tham gia vào một hành động bất hợp pháp.

Lấy hóa đơn phòng cấp cứu với giá 2.000 đô la khi bạn đốt cháy bếp nướng trong buổi dã ngoại của gia đình? Nó có lẽ được bảo hiểm.

Lấy một khoản phí 200.000 đô la từ đơn vị đốt chăm sóc quan trọng sau khi bạn bắt đầu đốt lửa bằng cocaine? Nếu chính sách bảo hiểm y tế của bạn có loại trừ hành vi bất hợp pháp, hóa đơn đó sẽ đến với bạn.

Một số tiểu bang hạn chế loại trừ hành vi bất hợp pháp và nhiều tiểu bang cấm các công ty bảo hiểm thực hiện loại trừ bảo hiểm dựa trên người được bảo hiểm chịu ảnh hưởng của thuốc và / hoặc rượu. Bạn có thể kiểm tra với bộ phận bảo hiểm ở tiểu bang của bạn để tìm hiểu thêm về việc liệu các công ty bảo hiểm có được phép từ chối bảo hiểm trong các tình huống liên quan đến các hành vi bất hợp pháp hay không.

2

Tiêm phòng du lịch

Chụp ảnh trước kỳ nghỉ nước ngoài kỳ lạ của bạn? Bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể không trả cho việc tiêm phòng du lịch của bạn. Mặc dù tất cả các chương trình bảo hiểm y tế không có ông nội đều bao gồm các loại vắc-xin thường xuyên được đề nghị chăm sóc phòng ngừa ở Hoa Kỳ, nhưng vắc-xin cho các bệnh nhiệt đới gây ra vấn đề ở nơi bạn sống có lẽ không được chương trình bảo hiểm y tế của bạn chi trả.

Cần tiêm phòng uốn ván vì bạn cắt tay làm vườn ở sân sau? Hóa đơn có thể được bảo hiểm bởi bảo hiểm sức khỏe của bạn.

Cần một loại vắc-xin sốt vàng để bạn có thể đi bè trên sông Amazon? Hãy chuẩn bị để tự trả tiền cho nó.

3

Ủy quyền trước không đảm bảo thanh toán bằng bảo hiểm y tế

Bạn có nghĩ rằng nhận được sự cho phép trước từ công ty bảo hiểm y tế của bạn cho một MRI, CT scan hoặc thủ tục đắt tiền, có nghĩa là công ty bảo hiểm đã đồng ý thanh toán hóa đơn? Nghĩ lại.

Nhiều công ty bảo hiểm y tế yêu cầu ủy quyền trước trước khi thử nghiệm hoặc thủ tục đắt tiền được thực hiện. Nhưng, chỉ vì công ty bảo hiểm của bạn ủy quyền trước một bài kiểm tra không có nghĩa là công ty bảo hiểm của bạn sẽ thực sự trả tiền cho nó.

Việc ủy ​​quyền trước thường bao gồm một điều khoản tương tự như sau: Sự ủy quyền này không phải là sự đảm bảo cho việc thanh toán. Bảo hiểm lợi ích tùy thuộc vào sự cần thiết về y tế và tư cách thành viên. Điều này có nghĩa là nếu công ty bảo hiểm quyết định sau khi thực tế rằng xét nghiệm hoặc thủ tục đắt tiền là không cần thiết, họ có thể từ chối thanh toán hóa đơn ngay cả khi được ủy quyền trước xét nghiệm hoặc thủ tục.

4

Tình trạng nhập viện không chính xác: Tình trạng quan sát so với tình trạng bệnh nhân nội trú

Bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể không thanh toán cho thời gian nằm viện nếu bạn được nhận vào điều trị nội trú nhưng công ty bảo hiểm của bạn cho rằng bạn nên ở trong tình trạng quan sát.

Khi bạn được đưa vào bệnh viện, bạn đã được chỉ định một trạng thái. Hai phổ biến nhất là tình trạng nội trú và tình trạng quan sát.

Bệnh nhân quan sát là bệnh nhân ngoại trú về mặt kỹ thuật, mặc dù họ ở lại qua đêm hoặc thậm chí lâu hơn trong phòng bệnh viện giống như bệnh nhân nội trú. Nói chung, nếu bác sĩ của bạn mong đợi bạn ở trong bệnh viện ít nhất hai đêm, thời gian lưu trú của bạn sẽ được coi là điều trị nội trú. Nhưng bạn sẽ không biết trạng thái nào mà bạn đã được chỉ định trừ khi bạn hỏi.

Tình trạng nhập học của bạn là rất quan trọng đối với ví của bạn. Nếu công ty bảo hiểm hoặc Medicare của bạn xác định rằng bạn đáng lẽ phải ở trong tình trạng quan sát khi bạn thực sự được nhận vào tình trạng nội trú, công ty bảo hiểm có thể từ chối thanh toán hóa đơn bệnh viện.

Loại lỗi kỹ thuật, quan sát so với lỗi nội trú cho phép các công ty bảo hiểm y tế và Medicare từ chối thanh toán hóa đơn. Họ sẽ tuyên bố rằng thời gian nằm viện không được bảo hiểm y tế vì bệnh viện đã phá vỡ quy tắc bằng cách thừa nhận bạn đến tình trạng sai.

Mặt khác, nếu bạn được đặt trong tình trạng quan sát, vì về mặt kỹ thuật bạn là bệnh nhân ngoại trú, bạn có thể phải chịu trách nhiệm cho một phần hóa đơn lớn hơn so với bệnh nhân nội trú. Các dịch vụ ngoại trú thường liên quan đến đồng bảo hiểm và có thể không kết hợp các dịch vụ với nhau. Vì vậy, bạn có thể thấy mình phải trả 20% tiền bảo hiểm cho mỗi lần xét nghiệm máu, chụp x-quang, tiêm, Hỗ trợ băng và điều trị mà bạn nhận được khi bạn ở trong bệnh viện với tư cách là bệnh nhân quan sát.

Mặc dù hóa đơn chia sẻ chi phí của bạn cho các dịch vụ ngoại trú có vẻ quá lớn, hãy suy nghĩ kỹ trước khi bạn tranh luận về tình trạng bệnh nhân nội trú. Một công ty bảo hiểm sức khỏe có thể từ chối toàn bộ hóa đơn bệnh viện nội trú nếu xác định việc chăm sóc nên được cung cấp trong tình trạng quan sát ngoại trú thay vì như một bệnh nhân nội trú.

Mặt khác, nếu bạn cần ở lại một cơ sở điều dưỡng lành nghề sau khi rời bệnh viện, Medicare sẽ chỉ bảo hiểm nếu bạn ở bệnh viện ít nhất ba ngày trước khi chuyển đến cơ sở điều dưỡng lành nghề. Thời gian ở bệnh viện theo quan sát không được tính vào số ngày bệnh viện cần để kích hoạt bảo hiểm Medicare cho một cơ sở điều dưỡng lành nghề.

Tìm hiểu thêm về trạng thái quan sát, cách thức hoạt động của hướng dẫn quan sát và lý do chi phí cao hơn.

5

Chăm sóc điều dưỡng tại nhà

Hãy nghĩ rằng bảo hiểm sức khỏe của bạn hoặc Medicare sẽ chi trả cho việc chăm sóc tại nhà điều dưỡng khi bạn không thể tự chăm sóc bản thân? Nghĩ lại.

Cả Medicare và các công ty bảo hiểm y tế tư nhân đều không trả tiền cho việc chăm sóc dài hạn. Bạn phải trả tiền cho viện dưỡng lão, cơ sở trợ giúp sinh hoạt hoặc chăm sóc sức khỏe tại nhà nếu bạn không có bảo hiểm chăm sóc dài hạn.

Điều này không có nghĩa là các công ty bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế đã giành được tiền cho việc ở nhà dưỡng lão. Trên thực tế, Medicare có thể chi trả cho các dịch vụ phục hồi chức năng ngắn hạn, có tay nghề trong viện dưỡng lão (giả sử bạn đã ở bệnh viện ít nhất ba ngày trong bệnh viện trước khi được chuyển đến cơ sở điều dưỡng lành nghề). Nhưng, nó đã giành được tiền trả cho các dịch vụ lưu ký dài hạn.

Chìa khóa ở đây là tại sao bạn cần viện dưỡng lão Nếu mục tiêu của chăm sóc tại nhà điều dưỡng là phục hồi chức năng, nói cách khác, nếu bạn đang cố gắng lấy lại các kỹ năng bạn có cơ hội lấy lại hợp lý, thì công ty bảo hiểm y tế của bạn có thể trả tiền cho một viện dưỡng lão trong một thời gian ngắn. Ví dụ, bạn có thể được phép ở nhà dưỡng lão sau khi bị đột quỵ trong khi điều trị bằng giọng nói, thể chất và nghề nghiệp chuyên sâu để giúp bạn học lại cách đứng lên từ vị trí ngồi, tự ăn và đánh răng.

Nếu mục tiêu của việc ở nhà dưỡng lão hoàn toàn là chăm sóc giam giữ (nghĩa là hỗ trợ các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, thay vì nỗ lực lấy lại các kỹ năng bị mất và trở về nhà riêng của bạn), thì việc ở nhà dưỡng lão của bạn không được bảo hiểm y tế.

Có hai ngoại lệ đáng chú ý. Trợ cấp y tế, chương trình bảo hiểm của chính phủ tiểu bang dành cho người thu nhập thấp, chi trả cho dịch vụ chăm sóc tại nhà điều dưỡng dài hạn cho người thu nhập thấp mà không có tài sản để chi trả cho việc chăm sóc bản thân. Ngoài ra, nhiều chương trình tế bần cung cấp một lựa chọn cho viện dưỡng lão hoặc trung tâm chăm sóc bệnh nhân nội trú. Nhưng, vì các dịch vụ tế bần dành cho những người bị bệnh nan y có tuổi thọ dưới sáu tháng, nên bạn không có khả năng cần lợi ích này trong thời gian dài nếu bạn đủ điều kiện nhận được.

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng bao gồm một điều khoản gọi là Đạo luật LỚP (Chương trình Hỗ trợ và Dịch vụ Hỗ trợ Sinh hoạt Cộng đồng), cho phép mọi người đăng ký vào một chương trình công cộng sẽ cung cấp các lợi ích để trang trải một số chi phí chăm sóc dài hạn. Tuy nhiên, vào mùa thu năm 2011, một năm rưỡi sau khi ACA được ban hành, chính phủ liên bang đã loại bỏ Đạo luật LỚP trong bối cảnh lo ngại rằng nó sẽ không có khả năng tài chính dài hạn.

Hiện tại, mọi người về cơ bản có ba lựa chọn cho bảo hiểm chăm sóc dài hạn: Họ có thể sử dụng hết tất cả tài sản của mình, tại thời điểm đó họ có thể sẽ đủ điều kiện nhận bảo hiểm y tế hoặc họ có thể mua chính sách chăm sóc dài hạn tư nhân hoặc họ có thể dựa vào quỹ cá nhân để trang trải các hóa đơn chăm sóc dài hạn tiềm năng. Tuy nhiên, dựa vào bảo hiểm y tế (trừ Trợ cấp y tế) sẽ không hiệu quả.