Định dạng SOAP cho Hồ sơ sức khỏe điện tử

Hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) cho phép các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe quản lý hiệu quả việc chăm sóc bệnh nhân thông qua các tài liệu, lưu trữ, sử dụng và chia sẻ hồ sơ bệnh nhân. Trước sự nổi lên của hồ sơ sức khỏe điện tử, các bác sĩ lâm sàng đã sử dụng S.O.A.P. định dạng như một cách chính xác của tài liệu.

1

Hồ sơ sức khỏe điện tử

Hồ sơ bệnh án là một tài liệu có hệ thống về lịch sử và chăm sóc y tế của bệnh nhân. Nó thường chứa thông tin sức khỏe được bảo vệ của bệnh nhân (PHI) bao gồm thông tin nhận dạng, lịch sử sức khỏe, kết quả kiểm tra y tế và thông tin thanh toán. Một hồ sơ y tế điển hình bao gồm:

• Nhân khẩu học của bệnh nhân
• Thông tin tài chính
• Mẫu chấp thuận và ủy quyền
• Lịch sử điều trị
• Ghi chú Tiến bộ
• Đơn thuốc và đơn thuốc của bác sĩ
• Tư vấn
• Báo cáo phòng thí nghiệm
• Báo cáo X quang
• Điều dưỡng
• Danh sách thuốc
• Thông báo về thực hành quyền riêng tư của HIPAA

Phần của hồ sơ y tế sử dụng định dạng S.O.A.P là phần Ghi chú tiến độ. S.O.A.P là viết tắt của Chủ quan, Mục tiêu, Đánh giá, Kế hoạch. Định dạng S.O.A.P vẫn có thể được sử dụng với hồ sơ sức khỏe điện tử giống như được sử dụng với hồ sơ y tế truyền thống.

2

S là dành cho chủ quan

S là dành cho chủ quan

Ghi chú chủ quan liên quan đến ý tưởng và cảm xúc của bệnh nhân về cách họ nhìn thấy tình trạng sức khỏe hoặc kế hoạch điều trị của họ. Thông tin này nên được ghi lại dựa trên câu trả lời của bệnh nhân đối với các câu hỏi liên quan đến kế hoạch điều trị hoặc các bệnh hiện tại.

Thông tin chủ quan bao gồm:

• Lịch sử y khoa
• Lịch sử của các bệnh hiện nay
• Xem xét các triệu chứng
• Lịch sử xã hội
• Lịch sử gia đình

3

O là cho mục tiêu

O là cho mục tiêu

Ghi chú khách quan liên quan đến các dấu hiệu quan trọng của bệnh nhân, tất cả các thành phần của kiểm tra thể chất và kết quả của các phòng thí nghiệm, X-quang và các xét nghiệm khác được thực hiện trong khi thăm khám bệnh nhân.

Thông tin khách quan bao gồm:

• Nhiệt độ, huyết áp, mạch và hô hấp
• Nhìn tổng thể
• Các cơ quan nội tạng, tứ chi và điều kiện cơ xương khớp
• Tình trạng thần kinh và tâm thần
• Thông tin khác dựa trên chuyên ngành

4

A là để đánh giá

A là để đánh giá

Ghi chú đánh giá hợp nhất thông tin chủ quan và khách quan với nhau dẫn đến tình trạng sức khỏe, lối sống hoặc chẩn đoán của bệnh nhân. Đánh giá bao gồm một cái nhìn tổng quan về tiến triển của bệnh nhân kể từ lần khám cuối cùng theo quan điểm của bác sĩ lâm sàng.

Thông tin đánh giá bao gồm:

• Triệu chứng và chẩn đoán chính
• Tiến triển của bệnh nhân
• Chẩn đoán phân biệt
• Mô tả cơ bản về bệnh nhân và tình trạng được trình bày

5

P là dành cho kế hoạch

P là dành cho kế hoạch

Ghi chú kế hoạch liên quan đến quá trình hành động là kết quả của các ghi chú đánh giá. Các ghi chú của chương trình bao gồm bất cứ điều gì bác sĩ dự định làm hoặc hướng dẫn bệnh nhân làm để điều trị cho bệnh nhân hoặc giải quyết các mối quan tâm của họ. Điều này sẽ bao gồm tài liệu về các đơn đặt hàng của bác sĩ cho một loạt các dịch vụ cung cấp cho bệnh nhân.

Thông tin về kế hoạch bao gồm:

• Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm
• Dịch vụ chụp ảnh phóng xạ
• Thủ tục
• Thông tin giới thiệu
• Đơn thuốc hoặc thuốc OTC
• Giáo dục bệnh nhân
• Thử nghiệm khác

6

Sử dụng S.O.A.P để ngăn ngừa lỗi y tế

Có nhiều lý do tại sao các lỗi y tế xảy ra trong văn phòng y tế. Hầu hết các thực hành đều có một hệ thống hoặc nên có một hệ thống để ngăn ngừa lỗi xảy ra nhưng giao tiếp kém là lý do số 1 mà các lỗi y tế xảy ra khi có một hệ thống. Nhân viên văn phòng y tế, y tá và bác sĩ cần hiểu tầm quan trọng của tài liệu là cách tốt nhất để truyền đạt các sự kiện của bệnh nhân.

Tài liệu không chỉ bao gồm các triệu chứng, chẩn đoán, chăm sóc, điều trị và thuốc mà còn các vấn đề và rủi ro đối với thông tin về sức khỏe và an toàn đều có thể có hiệu quả trong việc ngăn ngừa các lỗi y tế. Hãy nhớ ghi lại những sai lầm trước đây và thậm chí là mối quan tâm của bệnh nhân. Không phải tất cả các lỗi đều có thể tránh được nhưng khi thông tin được ghi lại một cách chính xác, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có thể xác định và sửa chữa sai lầm trước khi xảy ra sự kiện y tế bất lợi.

Hồ sơ bệnh nhân không đầy đủ hoặc không chính xác và sự cố truyền thông có thể gây hậu quả nghiêm trọng cho văn phòng y tế và bệnh nhân của họ. Một thông tin quan trọng không được truyền đạt có thể có kết quả thảm hại. Mặc dù một số rủi ro là không thể tránh khỏi, giao tiếp hiệu quả có thể mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân và thành công chung của văn phòng y tế.