Lý do từ chối yêu cầu bảo hiểm y tế

Việc từ chối bảo hiểm y tế xảy ra khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn từ chối chi trả cho một cái gì đó.

Còn được gọi là từ chối yêu cầu, công ty bảo hiểm của bạn có thể từ chối thanh toán cho điều trị, xét nghiệm hoặc thủ tục sau khi bạn đã thực hiện hoặc trong khi bạn đang tìm kiếm sự cho phép trước khi bạn nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Tại sao các công ty bảo hiểm sức khỏe lại từ chối

Có hàng trăm lý do một chương trình y tế có thể từ chối thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Một số lý do đơn giản và tương đối dễ sửa chữa, một số lý do khó giải quyết hơn.

Những lý do phổ biến cho việc từ chối bảo hiểm y tế bao gồm:

• Thủ tục trộn giấy tờ. Ví dụ: văn phòng bác sĩ của bạn đã gửi yêu cầu bồi thường cho John Q. Public, nhưng công ty bảo hiểm của bạn đã liệt kê bạn là John O. Public.
• Công ty bảo hiểm tin rằng dịch vụ được yêu cầu là không cần thiết về mặt y tế. Có hai lý do có thể cho việc này:

1. Bạn thực sự không cần dịch vụ yêu cầu.
2. Bạn cần dịch vụ này, nhưng bạn đã thuyết phục được công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn về điều đó. Có lẽ bạn cần cung cấp thêm thông tin về lý do tại sao bạn cần dịch vụ được yêu cầu.

• Công ty bảo hiểm muốn bạn thử một lựa chọn khác, thường ít tốn kém hơn trước. Trong trường hợp này, nhiều lần dịch vụ được yêu cầu sẽ được chấp thuận nếu bạn thử tùy chọn ít tốn kém trước và nó không hoạt động.
• Các dịch vụ được yêu cầu là một lợi ích được bảo hiểm. Điều này là phổ biến cho những thứ như phẫu thuật thẩm mỹ hoặc phương pháp điều trị không được FDA chấp thuận.
• Chương trình sức khỏe của bạn đã giành được phê duyệt dịch vụ nếu nó được cung cấp bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể đó nhưng sẽ phê duyệt dịch vụ nếu bạn sử dụng một nhà cung cấp khác. Trong trường hợp này, dịch vụ có thể được chấp thuận nếu bạn chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Thay phiên, bạn có thể cố gắng thuyết phục công ty bảo hiểm rằng nhà cung cấp mà bạn chọn là nhà cung cấp duy nhất có khả năng cung cấp dịch vụ này.
• Thông tin không đầy đủ được cung cấp với yêu cầu ủy quyền hoặc yêu cầu ủy quyền trước. Ví dụ, bạn đã yêu cầu MRI bàn chân của bạn, nhưng văn phòng bác sĩ của bạn đã không gửi bất kỳ thông tin nào về những gì sai với bàn chân của bạn.
• Bạn đã làm theo quy tắc. Hãy để nói rằng chương trình sức khỏe của bạn yêu cầu bạn phải được ủy quyền trước cho một thử nghiệm không khẩn cấp cụ thể. Bạn có bài kiểm tra được thực hiện mà không nhận được ủy quyền trước từ công ty bảo hiểm của bạn. Công ty bảo hiểm của bạn có quyền từ chối thanh toán cho xét nghiệm đó, ngay cả khi bạn thực sự cần nó vì bạn đã không tuân theo các quy tắc về sức khỏe của chương trình.

Phải làm gì về việc từ chối

Cho dù chương trình sức khỏe của bạn từ chối yêu cầu dịch vụ mà bạn đã nhận được hoặc từ chối yêu cầu ủy quyền trước, việc từ chối sẽ gây khó chịu. Nếu bạn bị từ chối ủy quyền trước, bạn có thể nghĩ rằng bạn đã bị cấm điều trị, xét nghiệm hoặc thủ tục. Nghĩ lại.

Việc từ chối không có nghĩa là bạn không được phép có dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể đó. Thay vào đó, nó chỉ có nghĩa là công ty bảo hiểm của bạn đã thắng Trả tiền cho nó. Nếu bạn có thể tự trả tiền cho mình, tự trả tiền túi, bạn có thể có dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà không cần trì hoãn thêm.

Nếu bạn có thể đủ khả năng để trả tiền túi, hoặc nếu bạn không muốn, bạn có thể muốn xem xét nguyên nhân của sự từ chối để xem liệu bạn có thể lật ngược được không. Quá trình này được gọi là kháng cáo từ chối.

Tất cả các chương trình sức khỏe đều có một quy trình tại chỗ để từ chối kháng cáo. Quá trình đó sẽ được nêu trong thông tin bạn nhận được khi bạn thông báo rằng yêu cầu ủy quyền hoặc yêu cầu ủy quyền trước của bạn đã bị từ chối. Thực hiện theo kế hoạch sức khỏe của bạn quy trình kháng cáo cẩn thận. Giữ hồ sơ tốt về từng bước bạn đã thực hiện, khi bạn thực hiện và bạn đã nói chuyện với ai nếu bạn làm việc trên điện thoại.

Nếu bạn không thể giải quyết vấn đề bằng cách làm việc nội bộ trong chương trình sức khỏe của mình, bạn có thể yêu cầu xem xét bên ngoài về việc từ chối. Điều này có nghĩa là một cơ quan chính phủ hoặc bên thứ ba trung lập khác sẽ xem xét từ chối yêu cầu của bạn.