Vấn đề được đảm bảo trong bảo hiểm y tế là gì?

Trong bảo hiểm y tế, vấn đề được bảo đảm đề cập đến một tình huống trong đó chính sách chăm sóc sức khỏe được cung cấp cho bất kỳ và tất cả các ứng viên đủ điều kiện bất kể tình trạng sức khỏe. Vấn đề được đảm bảo cho phép các cá nhân với các vấn đề y tế tồn tại từ lâu, có được bảo hiểm y tế, vì lịch sử y tế của họ không được xem xét.

Vấn đề được đảm bảo theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA)

Theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, tất cả các chính sách bảo hiểm y tế cá nhân có ngày có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở đi phải được bán trên cơ sở vấn đề được bảo đảm. Các công ty bảo hiểm không còn đủ điều kiện bảo hiểm căn cứ vào lịch sử y tế của người nộp đơn và các điều kiện tồn tại trước đó không còn có thể được loại trừ khỏi các chương trình mới.

Đây chắc chắn không phải là trường hợp trước Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng. Tính đến năm 2012, chỉ có sáu tiểu bang nơi bảo hiểm thị trường cá nhân (loại bạn tự mua, thay vì nhận được từ một chủ nhân) là vấn đề được đảm bảo. Ở 44 tiểu bang còn lại, các công ty bảo hiểm đã xem xét hồ sơ y tế của từng ứng viên và những người có điều kiện quan trọng trước đây hoặc đôi khi khá nhỏ bị từ chối bảo hiểm.

Ngoài vấn đề được đảm bảo, phạm vi bảo hiểm trong thị trường nhóm cá nhân và nhỏ hiện cũng được ban hành với xếp hạng cộng đồng sửa đổi do kết quả của ACA. Điều đó có nghĩa là phí bảo hiểm không thể dựa trên lịch sử y tế; chúng chỉ có thể thay đổi dựa trên tuổi, sử dụng thuốc lá và mã zip. Vấn đề được đảm bảo và đánh giá cộng đồng sửa đổi chắc chắn là tin tốt cho những người có điều kiện y tế từ trước.

Tuy nhiên, điều quan trọng là phải thảo luận các điều kiện có sẵn của bạn với một nhà môi giới, người hỗ trợ đăng ký hoặc người xử lý bộ phận nhân sự của chủ nhân trước khi bạn chọn một kế hoạch. Đó là bởi vì mạng lưới nhà cung cấp và công thức thuốc theo toa sẽ thay đổi đáng kể từ kế hoạch này sang kế hoạch khác. Nếu bạn có một tình trạng tồn tại từ trước, bạn sẽ muốn đảm bảo rằng nếu có thể, chương trình bạn chọn bao gồm các bác sĩ của bạn trong mạng lưới của họ và chi trả cho các loại thuốc bạn dùng. Các chi tiết cụ thể về chia sẻ chi phí của chương trình (khấu trừ, đồng bảo hiểm và đồng thanh toán) cũng sẽ rất quan trọng nếu bạn có các điều kiện tồn tại trước, vì bạn sẽ muốn hiểu rõ về số tiền bạn có thể phải trả chi phí tự trả trong năm.

Vấn đề được đảm bảo nếu bạn mua bảo hiểm y tế cho một công ty nhỏ

Luật liên bang yêu cầu tất cả các kế hoạch chăm sóc sức khỏe tiếp thị cho các công ty có từ hai đến 50 nhân viên phải được cung cấp trên cơ sở vấn đề được bảo đảm. Đây là trường hợp kể từ khi HIPAA có hiệu lực vào năm 1997, trong hai thập kỷ, các công ty bảo hiểm đã không thể từ chối bảo hiểm cho các chủ nhân nhỏ dựa trên tình trạng sức khỏe của nhân viên của họ.

Tuy nhiên, HIPAA không ngăn cản các công ty bảo hiểm dựa trên phí bảo hiểm cho các nhóm nhỏ trong lịch sử y tế chung của nhóm. Điều đó có nghĩa là trừ khi nhà nước không cho phép, các công ty bảo hiểm có thể giảm giá cho các nhóm lành mạnh và tính phí bảo hiểm cao hơn cho các nhóm có nhân viên và / hoặc người phụ thuộc ít khỏe mạnh hơn. Họ cũng có thể tính phí bảo hiểm cao hơn cho các nhóm có nghề nghiệp được coi là nguy hiểm, mặc dù thực tế là người lao động (trái ngược với bảo hiểm sức khỏe của nhân viên) bảo hiểm cho các thương tích khi làm việc.

Nhưng ACA đã chấm dứt thực hành bảo hiểm dựa trên lịch sử y tế của các nhóm nhỏ hoặc loại ngành công nghiệp. Ngoài vấn đề được đảm bảo, bảo hiểm nhóm nhỏ hiện tuân theo các quy tắc xếp hạng cộng đồng được sửa đổi tương tự được sử dụng trong thị trường riêng lẻ: phí bảo hiểm chỉ có thể thay đổi dựa trên tuổi, sử dụng thuốc lá và mã zip.

Vấn đề được đảm bảo cho các nhóm chủ nhân lớn

Sử dụng lao động lớn được yêu cầu cung cấp bảo hiểm cho nhân viên của họ theo ACA. Để tạo điều kiện cho điều này, các công ty bảo hiểm không còn được phép áp đặt các yêu cầu tham gia tối thiểu khi các nhà tuyển dụng lớn tìm kiếm bảo hiểm cho nhân viên của họ. Hầu hết các nhóm rất lớn tự bảo hiểm, tuy nhiên, làm cho điều này một điểm moot.

Mặc dù các công ty bảo hiểm phải cung cấp bảo hiểm nhóm lớn trên cơ sở vấn đề được bảo đảm (nghĩa là nhóm không thể bị từ chối hoàn toàn), bảo hiểm nhóm lớn không phải tuân theo các quy tắc xếp hạng cộng đồng được sửa đổi áp dụng cho các kế hoạch nhóm nhỏ và cá nhân. Điều đó có nghĩa là tỷ lệ cho các nhóm lớn vẫn có thể dựa trên trải nghiệm khiếu nại chung của nhóm, với mức chiết khấu cho các nhóm lành mạnh hơn và tỷ lệ cao hơn cho các nhóm kém lành mạnh hơn.

Để tham khảo, "nhóm lớn" thường có nghĩa là hơn 50 nhân viên, mặc dù có một vài tiểu bang áp dụng cho các nhóm có hơn 100 nhân viên.

Bảo hiểm Đó là Miễn trừ khỏi Quy tắc ACA

Vẫn còn nhiều loại bảo hiểm không được ACA quy định và không phải bán trên cơ sở vấn đề được bảo đảm. Điều này bao gồm những thứ như bảo hiểm y tế ngắn hạn, chương trình bệnh hiểm nghèo, bảo hiểm của bộ chia sẻ chăm sóc sức khỏe và chính sách bảo hiểm nhân thọ không thường xuyên. Những người nộp đơn cho các loại bảo hiểm này thường phải chứng minh rằng họ khỏe mạnh để được chấp nhận và có thể bị từ chối hoặc tính phí bảo hiểm cao hơn nếu họ có các điều kiện y tế trước đó.

Medicare, Medicaid và CHIP

Bảo hiểm y tế do chính phủ cấp, bao gồm cả Medicare, Medicaid và Chương trình bảo hiểm sức khỏe trẻ em (CHIP), là vấn đề được đảm bảo. Người nộp đơn phải có đủ điều kiện bảo hiểm, nhưng lịch sử y tế của họ không phải là một yếu tố. Điều này cũng đúng với hầu hết các bảo hiểm bổ sung tư nhân được cung cấp cho những người thụ hưởng Medicare.

Nhưng các gói Medigap được bán ngoài thời gian đăng ký ban đầu là một ngoại lệ. Khi một người bước sang tuổi 65 và đăng ký vào Medicare Phần A và B, sẽ có một cửa sổ sáu tháng trong đó bất kỳ gói Medigap nào được bán trong khu vực đó đều được đảm bảo. Nhưng sau khi cửa sổ đó đóng lại, các kế hoạch Medigap ở hầu hết các tiểu bang có thể sử dụng bảo lãnh y tế (nghĩa là xem lịch sử y tế của người đó) để xác định xem người nộp đơn có đủ điều kiện bảo hiểm hay không và họ phải trả mức giá nào. Có một số thời gian đăng ký đặc biệt hạn chế khi các kế hoạch Medigap được bảo đảm và một số tiểu bang đã thiết lập các cửa sổ vấn đề được bảo đảm hàng năm cho các kế hoạch Medigap. Nhưng ở hầu hết các tiểu bang, không có thời gian đăng ký hàng năm cho Medigap như thời gian tồn tại cho các chương trình Medicare Advantage và Medicare Phần D.

Vấn đề được đảm bảo bên ngoài Hoa Kỳ

Mặc dù Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã giúp việc mua bảo hiểm y tế ở Hoa Kỳ trở nên dễ dàng hơn rất nhiều đối với những người có điều kiện từ trước, nhưng nó có những hạn chế. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng chỉ tác động đến bảo hiểm y tế tại Hoa Kỳ. Các quốc gia bên ngoài Hoa Kỳ có các quy tắc khác nhau chi phối việc bán bảo hiểm y tế.