Hợp chất thuốc và người thụ hưởng Medicare: Những điều cần biết

Trong những ngày báo cáo rằng một đợt bùng phát nghiêm trọng của bệnh viêm màng não do nấm rất có thể là do tiêm steroid bị ô nhiễm do một công ty kinh doanh làm dược phẩm pha chế, bệnh nhân và cơ quan quản lý đã hỏi tại sao Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ không can thiệp để đảm bảo an toàn cho liên quan đến thuốc tùy chỉnh.

Hợp chất thuốc là gì?

Nghệ thuật và khoa học của việc chuẩn bị thuốc cá nhân hóa cho bệnh nhân được gọi là hợp chất thuốc. Dựa trên đơn thuốc của bác sĩ, một nhà thuốc hỗn hợp sẽ trộn các thành phần riêng lẻ lại với nhau theo cường độ chính xác và liều lượng cần thiết cho bệnh nhân.

Người thụ hưởng Medicare: Thuốc tổng hợp

Các hãng tin sau đó đã hỏi liệu chương trình Medicare, có vẻ như đã trả tiền cho một số sản phẩm dùng cho bệnh nhân bị đau lưng, có thể ngăn chặn khủng hoảng hay không. Các Báo chí liên quan, chẳng hạn, lưu ý rằng Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) có các quy tắc chống trả tiền cho các phiên bản thuốc hỗn hợp thường có sẵn từ các nhà sản xuất dược phẩm.

Bài viết đặc biệt chỉ ra quyết định của CMS về việc dừng bao gồm hầu hết các giải pháp hít phải hỗn hợp được quản lý thông qua máy phun sương.

Medicare tiếp tục chi trả cho hầu hết các loại thuốc hỗn hợp, nhưng bác sĩ kê đơn và dược sĩ phải tuân theo các quy tắc của cơ quan để đảm bảo bệnh nhân đủ điều kiện nhận được các dạng thuốc họ cần mà không phải trả toàn bộ chi phí.

Quy tắc Medicare

Trừ khi có quy định khác, Medicare Phần B chi trả các loại thuốc hỗn hợp dùng trong bệnh viện và các cơ sở chăm sóc dài hạn. Điều này bao gồm bột hoàn nguyên với nước muối.

Từ chối bảo hiểm

Việc từ chối bảo hiểm có thể dẫn đến một quyết định của CMS hoặc FDA rằng thuốc không cần thiết về mặt y tế, được kê đơn bất hợp pháp và được sản xuất bởi một nhà thuốc sản xuất nhiều liều lượng như một nhà sản xuất thuốc.

Ngày 19 tháng 2 năm 2010, cập nhật của Hướng dẫn sử dụng thuốc theo toa Medicare nói ngắn gọn định nghĩa và tiêu chí bảo hiểm cho các loại thuốc hỗn hợp được phân phối cho những người thụ hưởng Phần D:

Các sản phẩm thuốc theo toa tổng hợp có thể chứa: (1) tất cả các thành phần sản phẩm thuốc Phần D; (2) một số thành phần sản phẩm thuốc Phần D; hoặc (3) không có thành phần sản phẩm thuốc Phần D. Chỉ các chi phí liên quan đến các thành phần thỏa mãn định nghĩa về thuốc Phần D là chi phí được phép theo Phần D ….Chi phí lao động liên quan đến việc trộn một sản phẩm hỗn hợp có chứa ít nhất một thành phần thuốc Phần D có thể được bao gồm trong phí pha chế. …Đối với các hợp chất chứa tất cả các sản phẩm chung, nên áp dụng chia sẻ chi phí chung nghĩa là, tính phí cho bệnh nhân. Nếu một hợp chất chứa bất kỳ sản phẩm thương hiệu nào, nhà tài trợ Phần D có thể áp dụng chia sẻ chi phí thương hiệu cao hơn cho toàn bộ hợp chất.

Nói chung, tỷ lệ hoàn trả CMS cho một loại thuốc hỗn hợp phản ánh giá bán buôn hoặc bán trung bình của phần B hoặc Phần D cho một sản phẩm thương mại có chứa các thành phần dược phẩm hoạt động cộng với chi phí pha chế thông thường. Thanh toán cho các sản phẩm cụ thể khác nhau dựa trên giá hàng quý cho sản phẩm thuốc và nguồn cung cấp API số lượng lớn. Các kế hoạch Phần D cũng điều chỉnh các khoản bồi hoàn theo các điều khoản hợp đồng dược phẩm. Mục 20.1.2 của báo cáo hướng dẫn bảo hiểm CMS này phác thảo các tính toán hoàn trả cơ bản.

Làm thế nào để hóa đơn chính xác

Chuẩn bị, pha chế và quản lý thuốc hỗn hợp cho người thụ hưởng Medicare phải được lập hóa đơn "sự cố". Điều này có nghĩa là, trước tiên, bệnh nhân phải được điều trị bởi bác sĩ, bác sĩ y tá hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được công nhận CMS khác đã kê đơn thuốc. Thứ hai, thuốc hỗn hợp phải được sử dụng như một phần của điều trị liên tục. Hướng dẫn thanh toán cho các lập trình viên lưu ý rằng các khiếu nại đối với thuốc tiêm và thuốc tiêm được lập hóa đơn theo Phần B rất có thể được thanh toán mà không gặp thách thức.

Theo Hệ thống mã hóa quy trình chăm sóc sức khỏe chung, hoặc HCPS J3490, các loại thuốc hỗn hợp sẽ nhận được các loại thuốc không được phân loại. Các thuật ngữ thủ tục hiện tại, hoặc CPT, mã tồn tại cho nhiều loại hợp chất. Với cả hai hệ thống thanh toán, API phải được chỉ định.

Còn về Trợ cấp y tế thì sao?

Bồi hoàn và thủ tục thanh toán cho các loại thuốc hỗn hợp được phân phát cho những người thụ hưởng Trợ cấp y tế khác nhau giữa các tiểu bang vì mỗi tiểu bang thực hiện các quy tắc rộng lớn do CMS đặt ra theo những cách khác nhau. Ở cấp liên bang, Trợ cấp y tế yêu cầu bảo hiểm các loại thuốc hỗn hợp khi

• Các API được sử dụng được FDA chấp thuận.
• Các chương trình của tiểu bang đã thiết lập mức thanh toán và giảm giá cho các sản phẩm có chứa API.
• Liều lượng tùy chỉnh được chuẩn bị và phân phối theo đơn thuốc hợp pháp cho bệnh nhân có nhu cầu xác định.

Chi tiết các quy tắc cho mỗi chương trình Trợ cấp y tế sẽ lấy một cuốn sách. Hiệp hội Giám đốc Trợ cấp y tế quốc gia chỉ cho khách truy cập vào trang web Trợ cấp y tế của mỗi tiểu bang, nơi sẽ có thông tin cụ thể về thuốc hỗn hợp cho bệnh nhân Trợ cấp y tế.