Trường hợp ngoại lệ khoảng cách mạng có thể giúp nhận được sự chăm sóc bạn cần

Playful Kiss - Playful Kiss: Full Episode 3 (Official & HD with subtitles) (Tháng mười một 2024)

Một ngoại lệ khoảng cách mạng là một công cụ bảo hiểm y tế mà các công ty sử dụng để bù đắp cho những lỗ hổng trong mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo hợp đồng của họ. Khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn cấp cho bạn một ngoại lệ khoảng cách mạng, còn được gọi là ngoại lệ về khoảng cách lâm sàng, nó cho phép bạn nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới trong khi trả phí chia sẻ chi phí trong mạng thấp hơn.

Ngoại lệ của Network Gap là gì

Không có ngoại lệ về khoảng cách mạng, khi bạn thấy nhà cung cấp ngoài mạng, bạn sẽ trả nhiều hơn số tiền bạn đã trả nếu bạn đã sử dụng nhà cung cấp trong mạng. Nếu bạn có HMO hoặc EPO, chương trình sức khỏe của bạn sẽ giành được một khoản chi phí chăm sóc ngoài mạng trừ khi bạn có ngoại lệ về khoảng cách mạng. Nếu bạn có chương trình PPO hoặc POS, chương trình sức khỏe của bạn sẽ giúp bạn chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và khoản đồng thanh toán của bạn sẽ lớn hơn đáng kể khi bạn sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới so với khi bạn sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới.

Yêu cầu một ngoại lệ khoảng cách mạng từ công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn chính thức yêu cầu công ty bảo hiểm chi trả cho dịch vụ chăm sóc mà bạn nhận được từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới theo tỷ lệ trong mạng. Nếu công ty bảo hiểm của bạn cấp ngoại lệ khoảng cách mạng, bạn sẽ trả khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm trong mạng thấp hơn cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng cụ thể đó.

Tại sao một ngoại lệ khoảng cách mạng có thể giúp

Trước tiên, hãy lưu ý rằng chương trình sức khỏe của bạn sẽ không mong muốn cấp một ngoại lệ khoảng cách mạng. Nó làm thêm cho họ, và cuối cùng họ cũng có thể trở nên đắt đỏ. Tuy nhiên, nếu chương trình sức khỏe không có nhà cung cấp trong mạng trong khu vực của bạn hoặc nếu nhà cung cấp đó không có khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn cần, sẽ không công bằng khi bắt bạn chia sẻ chi phí cao hơn chỉ vì chương trình sức khỏe không có mạng lưới nhà cung cấp đủ mạnh. Vì vậy, các công ty bảo hiểm có thể cấp ngoại lệ khoảng cách mạng để cho phép bạn nhận được sự chăm sóc mà bạn cần từ nhà cung cấp ngoài mạng mà không phải trả nhiều hơn số tiền bạn phải trả.

Những lý do bạn có thể có một ngoại lệ khoảng cách mạng

Bạn không thể được cấp ngoại lệ khoảng cách mạng trừ khi những điều sau là đúng:

Sự chăm sóc mà bạn yêu cầu là một lợi ích được bảo hiểm và là cần thiết về mặt y tế.
Không có nhà cung cấp trong mạng có khả năng cung cấp dịch vụ bạn cần trong một khoảng cách hợp lý. Mỗi chương trình sức khỏe tự xác định khoảng cách hợp lý là gì. Trong một số chương trình y tế, nó có thể là 50 dặm. Ở những người khác, nó có thể là một khoảng cách lớn hơn hoặc nhỏ hơn.

Nếu tình huống của bạn phù hợp với các yêu cầu trên và bạn đã tìm được nhà cung cấp ngoài mạng đáp ứng tất cả các nhu cầu của mình, bạn có thể gửi yêu cầu đến công ty bảo hiểm y tế của mình để biết ngoại lệ về khoảng cách mạng. Trong một số trường hợp, nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể sẵn sàng làm điều này cho bạn; trong các trường hợp khác, bạn sẽ phải tự làm điều đó.

Bạn nên yêu cầu ngoại lệ khoảng cách mạng trước khi được chăm sóc. Nếu bạn đợi cho đến khi bạn nhận được sự chăm sóc, chương trình sức khỏe của bạn sẽ xử lý yêu cầu ngoài mạng lưới và bạn sẽ trả nhiều tiền hơn.

Một ngoại lệ khoảng cách mạng chỉ bao gồm một dịch vụ cụ thể

Một trường hợp ngoại lệ khoảng cách mạng không cung cấp cho bạn carte blush để xem một nhà cung cấp ngoài mạng cho bất kỳ dịch vụ nào bạn muốn, bất cứ lúc nào bạn muốn. Thay vào đó, khi công ty bảo hiểm cấp ngoại lệ khoảng cách mạng, ngoại lệ thường chỉ bao gồm một dịch vụ cụ thể được cung cấp bởi một nhà cung cấp ngoài mạng cụ thể trong khung thời gian giới hạn.

Bạn cần gì cho yêu cầu ngoại lệ của bạn

Thông tin bạn cần có trong tay khi yêu cầu ngoại lệ khoảng cách mạng bao gồm:

Mã CPT hoặc HCPCS mô tả dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc quy trình bạn cần.
Mã ICD-10 mô tả chẩn đoán của bạn.
Các nhà cung cấp ngoài mạng lưới thông tin liên lạc.
Một phạm vi ngày mà bạn mong muốn nhận được dịch vụ được yêu cầu. Chẳng hạn, từ ngày 1 tháng 2 năm 2018, đến ngày 31 tháng 7 năm 2018.
Tên của bất kỳ nhà cung cấp trong mạng nào có cùng chuyên môn trong khu vực địa lý của bạn cùng với lời giải thích về lý do tại sao nhà cung cấp trong mạng cụ thể đó không có khả năng thực hiện dịch vụ.

Để đảm bảo ngoại lệ khoảng cách mạng bao gồm các dịch vụ bạn cần, hãy lấy mã CPT, mã HCPCS và mã ICD-10 từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới của bạn. Nếu điều này là khó khăn vì bạn đã thực sự có một cuộc hẹn với nhà cung cấp đó, bác sĩ đã giới thiệu bạn có thể cung cấp cho bạn các mã y tế cần thiết.

Giải thích lý do tại sao nhà cung cấp trong mạng của bạn không cắt giảm

Nếu có bất kỳ nhà cung cấp trong mạng nào có cùng chuyên môn như nhà cung cấp ngoài mạng bạn đang yêu cầu ngoại lệ khoảng cách mạng, bạn sẽ cần giải thích với công ty bảo hiểm sức khỏe của mình tại sao bạn không thể sử dụng mạng trong các nhà cung cấp.

Dưới đây là một ví dụ. Hãy nói rằng bạn cần phẫu thuật tai và đang yêu cầu một ngoại lệ khoảng cách mạng để bảo vệ một bác sĩ tai mũi họng ngoài mạng thực hiện phẫu thuật. Tuy nhiên, có một bác sĩ tai mũi họng trong mạng trong khu vực địa lý của bạn. Bác sĩ tai mũi họng trong mạng là người già, bị run tay và do đó không còn thực hiện phẫu thuật. Nếu bạn không chủ động giải thích cho chương trình sức khỏe của mình tại sao bác sĩ tai mũi họng trong mạng có thể cung cấp dịch vụ bạn cần, yêu cầu của bạn có thể bị từ chối.

Phải làm gì nếu yêu cầu của bạn bị từ chối

Đừng từ bỏ ngay cả khi yêu cầu của bạn bị từ chối. Gọi cho công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn để tìm hiểu lý do tại sao. Đôi khi, các yêu cầu bị từ chối vì một lý do đơn giản như:

Công ty bảo hiểm không thể liên lạc với văn phòng nhà cung cấp ngoài mạng lưới.
Công ty bảo hiểm nghĩ rằng có những nhà cung cấp trong mạng có khả năng cung cấp dịch vụ tương tự.
Công ty bảo hiểm không có địa chỉ chính xác của bạn và do đó nghĩ rằng bạn sống gần các nhà cung cấp trong mạng hơn bạn.

Tất cả những sai lầm này có thể được làm sáng tỏ. Khi bạn hiểu lý do tại sao yêu cầu bị từ chối, bạn có thể kháng cáo quyết định đó hoặc gửi yêu cầu hoàn toàn mới bao gồm thông tin bổ sung để củng cố yêu cầu của bạn.