Phí bảo hiểm y tế hợp lý và thông thường

Khi giao dịch với bảo hiểm y tế, một điều khoản mà bạn có thể gặp phải là một khoản phí hợp lý và theo thông lệ. Điều quan trọng là phải hiểu mức phí hợp lý và thông thường là gì và mức độ ảnh hưởng đến số tiền bạn sẽ trả cho việc chăm sóc của mình.

Tổng quan

Một khoản phí hợp lý và thông thường là số tiền mà một công ty bảo hiểm y tế cụ thể (hoặc chương trình bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm) xác định là phạm vi thanh toán bình thường hoặc chấp nhận được cho một dịch vụ y tế hoặc thủ tục y tế cụ thể. Phí hợp lý và thông thường hoạt động trong các khu vực địa lý nhất định và con số chính xác của các khoản phí đó phụ thuộc vào vị trí của dịch vụ.

Một công ty bảo hiểm sẽ xem xét mức phí trung bình mà tất cả các nhà cung cấp dịch vụ y tế trong một khu vực nhất định đang tính phí cho một dịch vụ cụ thể và sẽ dựa trên mức phí hợp lý và thông thường đối với số tiền đó. Nói chung, công ty bảo hiểm sẽ không trả nhiều hơn phí hợp lý và thông thường cho một dịch vụ cụ thể, bất kể hóa đơn của nhà cung cấp dịch vụ y tế là bao nhiêu.

Các kế hoạch chăm sóc được quản lý: Phí hợp lý và thông thường Áp dụng cho Chăm sóc ngoài mạng lưới

Hầu như tất cả các chương trình sức khỏe ngày nay đều là các chương trình chăm sóc được quản lý (các chương trình HMO, PPO, EPO hoặc POS). Trong các chương trình chăm sóc được quản lý, miễn là bệnh nhân ở trong mạng lưới nhà cung cấp của chương trình sức khỏe, họ không cần phải lo lắng về số tiền được coi là hợp lý và theo thông lệ. Thay vào đó, công ty bảo hiểm sẽ thương lượng mức giá với nhà cung cấp. Tỷ lệ thương lượng này tương tự như tỷ lệ hợp lý và thông thường, ngoại trừ việc nó thay đổi từ nhà cung cấp này sang nhà cung cấp khác, ngay cả trong cùng một khu vực địa lý và cho cùng một công ty bảo hiểm. Đó là bởi vì có các yếu tố khác liên quan đến việc thiết lập tỷ lệ thương lượng, bao gồm cả những thứ như khối lượng kinh doanh mà công ty bảo hiểm dự kiến ​​sẽ gửi cho nhà cung cấp và hồ sơ theo dõi của nhà cung cấp về kết quả thành công.

Khi một bệnh nhân trong chương trình chăm sóc được quản lý nhận được điều trị từ nhà cung cấp dịch vụ y tế trong mạng lưới, số tiền mà bệnh nhân phải trả dựa trên tỷ lệ thương lượng và bị giới hạn bởi số tiền được khấu trừ, đồng thanh toán, đồng bảo hiểm hoặc ngoài -pocket tối đa.

Nhưng nếu chương trình của bệnh nhân chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới (thường chỉ có các gói POS và PPO), phí hợp lý và thông thường sẽ có hiệu lực khi bệnh nhân ra ngoài mạng. Đó là bởi vì nhà cung cấp ngoài mạng lưới đã không ký bất kỳ hợp đồng nào với công ty bảo hiểm và do đó không có giá thỏa thuận.

Một số ví dụ giúp chỉ ra cách thức hoạt động của nó

Dinesh có chương trình bảo hiểm sức khỏe được khấu trừ cao (HDHP) với khoản khấu trừ $ 5.000 và mạng PPO. Chương trình sức khỏe của anh ta sẽ chỉ trả cho việc chăm sóc phòng ngừa trước khi được khấu trừ. Anh ta đến gặp một bác sĩ trong mạng, người trả 300 đô la cho sự chăm sóc mà Dinesh nhận được. Nhưng công ty bảo hiểm sức khỏe của Dinesh và bác sĩ của anh ta đã thiết lập mức giá thỏa thuận là $ 220 cho dịch vụ đó. Vì vậy, bác sĩ đã xóa 80 đô la khác và Dinesh phải trả 220 đô la, số tiền này sẽ được tính vào khoản khấu trừ của anh ấy.

Bây giờ hãy nói rằng Dinesh có một yêu cầu lớn vào cuối năm nay và đáp ứng toàn bộ khoản khấu trừ của anh ta. Tại thời điểm này, chương trình sức khỏe của anh ấy bắt đầu trả 80 phần trăm chi phí trong mạng lưới và 60 phần trăm chi phí ngoài mạng lưới của anh ấy. Sau đó, anh quyết định gặp bác sĩ không thuộc mạng lưới của chương trình sức khỏe của mình. Công ty bảo hiểm của anh ta sẽ trả 60 phần trăm, nhưng điều đó không có nghĩa là họ sẽ trả 60 phần trăm cho bất kỳ khoản phí bác sĩ ngoài mạng lưới nào. Thay vào đó, họ sẽ trả 60 phần trăm số tiền hợp lý và thông thường.

Vì vậy, nếu bác sĩ tính phí 500 đô la nhưng công ty bảo hiểm của Dinesh xác định rằng số tiền hợp lý và thông thường chỉ là 350 đô la, chương trình sức khỏe của ông sẽ trả 210 đô la, tức là 60% của 350 đô la. Nhưng bác sĩ vẫn mong đợi nhận được đủ 500 đô la, vì cô chưa ký hợp đồng đồng ý với giá thấp hơn. Vì vậy, sau khi công ty bảo hiểm của Dinesh trả 210 đô la, bác sĩ có thể lập hóa đơn cho Dinesh với số tiền khác là 290 đô la. Không giống như bác sĩ trong mạng, người phải xóa số tiền phí cao hơn tỷ lệ thương lượng mạng, nhà cung cấp ngoài mạng lưới không có nghĩa vụ phải xóa bất kỳ số tiền nào vượt quá số tiền hợp lý và thông thường. Lưu ý rằng một số tiểu bang đã thực hiện các quy tắc để bảo vệ người tiêu dùng khỏi việc thanh toán số dư "bất ngờ", xảy ra khi bệnh nhân đến bệnh viện trong mạng lưới nhưng sau đó được điều trị từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới trong khi ở trong mạng lưới cơ sở.

Các kế hoạch bồi thường: Áp dụng phí hợp lý và thông thường, nhưng rất ít người có các kế hoạch này

Theo phân tích năm 2017 của Kaiser Family Foundation về các chương trình bảo hiểm sức khỏe do chủ sử dụng lao động, ít hơn 1% nhân viên được bảo hiểm có các chương trình bồi thường truyền thống, hầu như mọi người đều quản lý bảo hiểm chăm sóc thay thế (điều này đã thay đổi trong nhiều thập kỷ qua; ủng hộ khi các công ty bảo hiểm sức khỏe chuyển sang chăm sóc có quản lý trong nỗ lực cắt giảm chi phí và cải thiện kết quả của bệnh nhân).

Nhưng kế hoạch bồi thường truyền thống hoạt động khác nhau.Họ không có mạng lưới nhà cung cấp, do đó, cũng không có giá mạng được thương lượng. Người đăng ký có thể gặp bất kỳ bác sĩ nào họ chọn và sau khi bệnh nhân trả khoản khấu trừ, chương trình bồi thường thường trả một tỷ lệ phần trăm nhất định cho các chi phí. Nhưng chương trình bồi thường trả một tỷ lệ phần trăm của chi phí hợp lý và thông thường, thay vì tỷ lệ phần trăm của số tiền mà nhà cung cấp dịch vụ y tế thanh toán. Bạn có thể nghĩ điều này tương tự như kịch bản ngoài mạng được mô tả ở trên, vì mọi bác sĩ đều ở ngoài mạng lưới với một kế hoạch bồi thường.

Như với các nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi bệnh nhân có kế hoạch chăm sóc, một bệnh nhân có bảo hiểm bồi thường chịu trách nhiệm cho các chi phí của bác sĩ cao hơn số tiền mà công ty bảo hiểm chi trả. Nhà cung cấp dịch vụ y tế không có nghĩa vụ phải chấp nhận các khoản phí hợp lý và theo thông lệ là thanh toán đầy đủ và có thể gửi cho bệnh nhân một hóa đơn cho bất cứ điều gì còn lại sau khi chương trình bồi thường thanh toán phần của họ. Bệnh nhân có thể thương lượng trực tiếp với nhà cung cấp dịch vụ y tế trong trường hợp này, một số người sẽ giảm tổng hóa đơn nếu bệnh nhân trả tiền mặt, ví dụ, hoặc sẽ đồng ý thiết lập một vở kịch thanh toán.

Thủ tục nha khoa

Các chương trình bồi thường phổ biến đối với bảo hiểm nha khoa so với bảo hiểm y tế, nhưng hầu hết các công ty bảo hiểm nha khoa hiện sử dụng các mạng lưới chăm sóc được quản lý và các chương trình bồi thường chiếm một phần nhỏ trong tổng số.

Như với chương trình chăm sóc sức khỏe bồi thường hoặc chăm sóc ngoài mạng lưới trong chương trình chăm sóc sức khỏe PPO hoặc POS, bảo hiểm bồi thường nha khoa hoạt động dựa trên phí hợp lý và thông thường. Chương trình thường sẽ có khoản khấu trừ, và sau đó sẽ trả một tỷ lệ phần trăm phí hợp lý và thông thường cho một dịch vụ nha khoa cụ thể. Bệnh nhân sẽ chịu trách nhiệm thanh toán phần còn lại của phí nha sĩ.

Khi sử dụng phí hợp lý và thông thường, bạn có thể phải tìm cách hoàn tiền từ công ty bảo hiểm của bạn

Khi chương trình sức khỏe của bạn đang sử dụng phí hợp lý và thông thường (trái với tỷ lệ thương lượng mạng), điều đó có nghĩa là không có thỏa thuận mạng giữa chương trình sức khỏe của bạn và nhà cung cấp dịch vụ y tế mà bạn đang sử dụng. Điều này là do bạn đi ra ngoài mạng lưới của chương trình hoặc vì bạn có chương trình bồi thường (hãy nhớ rằng nếu bạn có chương trình sức khỏe hoàn toàn không bao gồm dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, thường là trường hợp với Các HMO và EPO, bạn sẽ có hóa đơn thanh toán đầy đủ nếu bạn ra khỏi mạng lưới, phí hợp lý và thông thường sẽ không phải là một phần của phương trình, vì công ty bảo hiểm của bạn sẽ không phải trả bất cứ điều gì).

Khi nhà cung cấp dịch vụ y tế không có thỏa thuận với công ty bảo hiểm của bạn, họ có thể không sẵn sàng gửi hóa đơn cho công ty bảo hiểm của bạn. Thay vào đó, họ có thể mong đợi bạn thanh toán đầy đủ cho họ (lưu ý rằng đây sẽ là bất cứ điều gì họ tính phí không phải là phí hợp lý và thông thường) và sau đó tìm cách bồi hoàn từ công ty bảo hiểm của bạn.

Nếu bạn đang được chăm sóc y tế với nhà cung cấp không có thỏa thuận hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn, hãy đảm bảo bạn hiểu trước về cách thức thanh toán sẽ hoạt động. Nếu bạn sẽ phải thanh toán hóa đơn đầy đủ và sau đó tìm cách hoàn trả một phần từ công ty bảo hiểm của mình, bác sĩ có thể cho phép bạn trả một phần trong số đó trước và sau đó chờ thanh toán phần còn lại cho đến khi bạn nhận được khoản bồi hoàn từ công ty bảo hiểm. Nhưng một lần nữa, đây là điều bạn sẽ muốn sắp xếp trước, để bạn và các nhà cung cấp dịch vụ y tế của bạn ở trên cùng một trang.

Còn được biết là: Một khoản phí hợp lý và thông thường cũng thường được gọi là phí thông thường, phí hợp lý và phí thông thường.