Giải thích về tình trạng bệnh nhân nội trú và quan sát

Các công ty bảo hiểm y tế, Medicare và bệnh viện luôn tìm cách tiết kiệm tiền. Việc chỉ định bạn cho trạng thái quan sát bằng cách sử dụng các nguyên tắc quan sát giúp họ tiết kiệm tiền, nhưng có thể sẽ khiến bạn tốn nhiều tiền hơn.

Khi bạn đưa vào bệnh viện, việc bạn biết liệu bạn đã được nhận vào bệnh viện nội trú hay đưa vào tình trạng quan sát là điều quan trọng đối với bạn về mặt tài chính. Ở đây, tại sao nó lại rất quan trọng, và phải làm gì.

Tình trạng quan sát là gì?

Khi bạn đưa vào bệnh viện, bạn đã được chỉ định tình trạng nội trú hoặc tình trạng quan sát. Bạn được chỉ định tình trạng nội trú nếu bạn gặp vấn đề nghiêm trọng đòi hỏi kỹ thuật cao, chăm sóc có tay nghề cao.

Bạn đã được chỉ định tình trạng quan sát nếu bạn không đủ bệnh để yêu cầu nhập viện nội trú, nhưng quá ốm để được chăm sóc tại văn phòng bác sĩ của bạn. Hoặc, bạn có thể được chỉ định vào tình trạng quan sát khi các bác sĩ không chắc chắn chính xác bạn bị bệnh như thế nào. Họ có thể quan sát bạn trong bệnh viện và biến bạn thành bệnh nhân nội trú nếu bạn bị bệnh, hoặc để bạn về nhà nếu bạn khỏe hơn.

Làm thế nào để tôi biết nếu tôi đã được chỉ định Tình trạng quan sát được chỉ định hoặc Tình trạng bệnh nhân nội trú?

Vì bệnh nhân quan sát là một loại bệnh nhân ngoại trú, một số bệnh viện có khu vực quan sát đặc biệt hoặc cánh của bệnh viện cho bệnh nhân quan sát của họ. Nhưng, nhiều bệnh viện đưa bệnh nhân quan sát của họ vào cùng phòng với bệnh nhân nội trú.

Điều này khiến bạn khó có thể biết được bạn là bệnh nhân nội trú hay bệnh nhân quan sát. Bạn có thể thuyết phục rằng, chỉ vì bạn trong phòng bệnh viện thông thường, hoặc trên giường bệnh viện chứ không phải trên một chiếc cốc, bạn là một bệnh nhân nội trú.

Bạn cũng không thể cho rằng kể từ khi bạn ở trong bệnh viện vài ngày, bạn là một bệnh nhân nội trú. Mặc dù việc quan sát được dự định trong khoảng thời gian ngắn, nhưng nó không phải lúc nào cũng hoạt động như vậy.

Quan sát của tôi hoặc Tình trạng bệnh nhân nội trú được chỉ định như thế nào?

Các bệnh viện và bác sĩ không chỉ đưa bạn vào tình trạng này hay trạng thái khác vì họ cảm thấy thích nó, bởi vì một trạng thái có vẻ tốt hơn hoặc vì bạn yêu cầu được chỉ định vào một trạng thái cụ thể. Thay vào đó, có các hướng dẫn quốc gia được công bố trong Hướng dẫn chính sách phúc lợi Medicare để xác định ai được chỉ định điều trị nội trú và ai được chỉ định theo dõi tình trạng.

Các hướng dẫn này rất mơ hồ nhưng phức tạp và có thể thay đổi hàng năm, vì vậy hầu hết các bệnh viện và công ty bảo hiểm đều sử dụng dịch vụ công bố tiêu chí để giúp họ áp dụng các hướng dẫn cho từng bệnh nhân.

Những hướng dẫn nội trú và quan sát này thường đề cập đến hai loại tiêu chí khác nhau. Tiêu chí đầu tiên là mức độ nghiêm trọng của bệnh của bạn: bạn có đủ bệnh để nhập viện không?

Tiêu chí thứ hai là cường độ của các dịch vụ mà bạn yêu cầu: liệu điều trị bạn cần đủ mạnh hay đủ khó để bệnh viện là nơi duy nhất bạn có thể nhận được điều trị đó một cách an toàn? Mỗi điểm tiêu chí có một loạt các điểm đánh giá rất cụ thể có thể bao gồm những thứ như kết quả xét nghiệm máu, phát hiện tia X, phát hiện khám thực thể và các loại phương pháp điều trị mà bạn đã được kê đơn.

Khi bạn đưa vào bệnh viện, người quản lý trường hợp bệnh viện hoặc y tá xem xét sử dụng sẽ đánh giá trường hợp của bạn, so sánh kết quả của bác sĩ, chẩn đoán, kết quả từ các xét nghiệm và nghiên cứu của bạn, và điều trị theo chỉ định của bạn.Sau đó, anh ấy hoặc cô ấy sẽ sử dụng những hướng dẫn đó để giúp bác sĩ chỉ định bạn cho tình trạng quan sát hoặc tình trạng bệnh nhân nội trú.

Tại sao nên quan sát tình trạng hoặc tình trạng bệnh nhân nội trú đối với tôi?

Nếu bạn là một bệnh nhân nội trú, nhưng Medicare hoặc công ty bảo hiểm y tế của bạn xác định rằng bạn nên được chỉ định tình trạng quan sát, họ có thể từ chối thanh toán cho toàn bộ thời gian nằm viện nội trú. Bạn có thể đã thắng khám phá điều này cho đến khi bệnh viện gửi yêu cầu bồi thường và đã bị công ty bảo hiểm từ chối vài tuần hoặc thậm chí vài tháng sau khi bạn nhập viện.

Trên thực tế, các công ty hợp đồng của Trung tâm Dịch vụ Medicare và Trợ cấp y tế để tìm kiếm hồ sơ nhập viện của bệnh nhân Medicare trong nỗ lực tìm kiếm bệnh nhân nội trú có thể được xử lý trong tình trạng quan sát. Điều này xảy ra hàng tháng hoặc thậm chí nhiều năm sau thực tế. Sau đó, Medicare lấy lại toàn bộ số tiền họ đã trả cho bệnh viện cho lần nhập viện đó.

Các bệnh viện cố gắng tuân theo các hướng dẫn chặt chẽ vì đó là cách dễ dàng nhất và được chấp nhận rộng rãi nhất để biện minh cho lý do tại sao họ gán cho bạn tình trạng cụ thể đó. Ví dụ: nếu công ty bảo hiểm y tế hoặc Medicare từ chối yêu cầu của bạn vì họ xác định rằng bạn nên ở trong tình trạng quan sát thay vì tình trạng nội trú, bệnh viện sẽ chống lại sự từ chối đó bằng cách cho thấy rằng bạn đã đáp ứng các hướng dẫn của InterQual hoặc Milliman cho tình trạng bạn được chỉ định. Nếu bệnh viện không theo các hướng dẫn chặt chẽ, nó có nguy cơ từ chối yêu cầu.

Nhưng, nếu bạn được gán cho tình trạng quan sát thay vì tình trạng nội trú, mặc dù điều đó ít có khả năng công ty bảo hiểm của bạn sẽ từ chối toàn bộ yêu cầu của bạn, bạn vẫn có thể bị ảnh hưởng về tài chính. Thông thường, chia sẻ chi phí của bạn cho các dịch vụ ngoại trú lớn hơn chia sẻ chi phí của bạn cho việc nhập viện điều trị nội trú.

Vì bệnh nhân quan sát là một loại bệnh nhân ngoại trú, hóa đơn của họ được chi trả theo Medicare Phần B hoặc phần dịch vụ ngoại trú trong chính sách bảo hiểm y tế của họ, chứ không phải theo Medicare Phần A hoặc phần nhập viện trong chính sách bảo hiểm y tế của họ. Bảo hiểm ngoại trú có thể có tỷ lệ bảo hiểm tiền tệ cao hơn bảo hiểm nội trú (điều này đặc biệt đúng nếu bạn tham gia Medicare, vì Phần B có đồng bảo hiểm không có tiền xuất chi trừ khi bạn có chương trình Medigap hoặc Medicare Advantage). Vì vậy, cuối cùng bạn có thể trả một phần hóa đơn lớn hơn cho các dịch vụ quan sát so với số tiền bạn đã trả cho các dịch vụ nội trú.

Nếu bạn đang sử dụng Medicare, tình trạng quan sát cũng sẽ khiến bạn tốn thêm chi phí nếu bạn cần đến viện dưỡng lão để phục hồi chức năng sau khi nằm viện. Medicare thường thanh toán cho các dịch vụ như vật lý trị liệu trong viện dưỡng lão trong một khoảng thời gian ngắn. Nhưng, bạn chỉ đủ điều kiện nhận trợ cấp này nếu bạn là bệnh nhân nội trú trong ba ngày. Nếu bạn ở trạng thái quan sát trong ba ngày, bạn đã thắng đủ điều kiện.

Điều này có nghĩa là bạn sẽ phải trả toàn bộ hóa đơn cho viện dưỡng lão và các dịch vụ phục hồi chức năng của mình. Bạn có thể mong đợi hóa đơn này là vài ngàn đô la.

Quy tắc hai nửa đêm

Vào năm 2013, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Trợ cấp y tế (CMS) đã ban hành hướng dẫn gọi là "quy tắc hai nửa đêm" giúp xác định thêm bệnh nhân nào nên được nhận làm bệnh nhân nội trú và được bảo hiểm theo Medicare Phần A (nhập viện) thay vì Phần B (bệnh nhân ngoại trú). Quy tắc nêu rõ rằng nếu bác sĩ nhập viện hy vọng rằng bệnh nhân sẽ phải ở trong bệnh viện trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất hai nửa đêm, việc chăm sóc sẽ được tính hóa đơn theo Medicare Phần A.

Trong năm 2015, CMS đã cập nhật quy tắc hai nửa đêm để cung cấp sự linh hoạt hơn cho các quyết định theo từng trường hợp. Các hướng dẫn mới vẫn thường yêu cầu ở lại bệnh viện kéo dài ít nhất hai lần giữa trước khi Medicare Phần A áp dụng, nhưng họ cũng để lại một số phòng ngọ nguậy cho bác sĩ tùy ý. Nếu bác sĩ tin rằng việc điều trị của bệnh nhân sẽ đảm bảo nhập viện cho bệnh nhân nội trú ngay cả khi nằm viện dự kiến ​​sẽ có thời gian dưới hai đêm, bác sĩ vẫn có thể chọn nhận bệnh nhân là bệnh nhân nội trú.

Tôi nên đấu tranh cho tình trạng bệnh nhân nội trú, hay giải quyết tình trạng quan sát?

Mặc dù điều đó thật khó chịu, nhưng đó không phải là vấn đề giải quyết tình trạng quan sát hay đấu tranh cho tình trạng bệnh nhân nội trú vì đó là vấn đề đảm bảo bạn có tình trạng chính xác và hiểu điều đó có nghĩa gì với ngân sách của bạn.

Yêu cầu bạn tự xác định lại tình trạng bệnh nhân nội trú khi bạn thực sự phù hợp với tiêu chí về tình trạng quan sát có vẻ như có thể giúp bạn tiết kiệm tiền nếu chi phí bảo hiểm của bạn cao hơn cho chăm sóc bệnh nhân ngoại trú (tình trạng quan sát) và chắc chắn sẽ được giao cho chăm sóc bệnh nhân nội trú nếu bạn đang ở Medicare và bạn sẽ cần được chăm sóc sau đó tại một cơ sở điều dưỡng lành nghề. Nhưng, hãy nhớ rằng, công ty bảo hiểm y tế của bạn có thể từ chối thanh toán hóa đơn bệnh viện nếu xác định rằng bạn được chỉ định không chính xác cho tình trạng bệnh nhân nội trú. Cả bạn và bệnh viện đều không thể thành công trong việc chống lại yêu cầu từ chối vì bạn đã không phù hợp với hướng dẫn về tình trạng bệnh nhân nội trú.

Điều đó nói rằng, thật khôn ngoan khi hỏi những hướng dẫn cụ thể nào đã được sử dụng để quyết định rằng bạn nên ở trong tình trạng quan sát hơn là tình trạng nội trú. Bạn cũng có thể hỏi loại phương pháp điều trị, kết quả xét nghiệm hoặc triệu chứng nào sẽ giúp bạn đủ điều kiện điều trị nội trú với chẩn đoán tương tự. Ngoài ra, hãy xem xét yêu cầu nói chuyện với ai đó từ văn phòng thanh toán, người có thể ước tính chi phí xuất túi của bạn cho dù bạn có đang trong tình trạng quan sát hay bệnh nhân nội trú.

Nếu bạn quá ốm để tự làm việc này, bạn có thể cho phép thành viên gia đình, bạn bè hoặc người ủng hộ bệnh nhân đáng tin cậy hỏi những câu hỏi này cho bạn và theo dõi câu trả lời.