Obamacare đã thay đổi Bảo hiểm y tế do nhà tuyển dụng tài trợ như thế nào

Bởi vì rất nhiều điều khoản của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng áp dụng cho thị trường cá nhân, thị trường bảo hiểm do nhà tuyển dụng tài trợ đôi khi không được thảo luận. Nhưng bảo hiểm y tế do nhà tuyển dụng tài trợ cho đến nay là hình thức bảo hiểm phổ biến nhất ở Mỹ. Chỉ có khoảng 7% người Mỹ đã mua bảo hiểm trong thị trường cá nhân vào năm 2017, trái ngược với 49% người có bảo hiểm từ chủ lao động.

Thị trường bảo hiểm y tế cá nhân ngày nay rất khác so với trước khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (hay còn gọi là Obamacare) được thực thi. Và trong khi những thay đổi không được ghi nhận trong thị trường bảo hiểm y tế do nhà tuyển dụng tài trợ (đặc biệt là thị trường nhóm lớn), có rất nhiều khía cạnh của ACA áp dụng cho các chương trình sức khỏe mà mọi người có được thông qua chủ lao động.

Nhà tuyển dụng lớn được yêu cầu cung cấp bảo hiểm

Trước năm 2014, không có yêu cầu nào về việc nhà tuyển dụng cung cấp bảo hiểm y tế cho nhân viên của họ. Phần lớn các nhà tuyển dụng lớn đã cung cấp bảo hiểm, nhưng đó là lựa chọn của họ. Sử dụng lao động của ACA chia sẻ trách nhiệm (ủy thác sử dụng lao động) yêu cầu chủ lao động có từ 50 nhân viên toàn thời gian trở lên cung cấp bảo hiểm y tế giá cả phải chăng cho nhân viên của họ làm việc ít nhất 30 giờ một tuần. Nếu họ không, họ phải đối mặt với một hình phạt

Lưu ý rằng hình phạt này vẫn còn hiệu lực. Hình phạt ủy thác cá nhân của ACA không còn áp dụng sau cuối năm 2018, nhưng các nhà tuyển dụng lớn không cung cấp bảo hiểm giá trị tối thiểu, giá cả phải chăng cho nhân viên toàn thời gian của họ sẽ tiếp tục phải đối mặt với các hình phạt.

Nhiệm vụ của chủ lao động được cho là có hiệu lực đối với tất cả các nhà tuyển dụng lớn bắt đầu từ năm 2014 nhưng đã bị trì hoãn cho đến năm 2015 đối với các nhà tuyển dụng có 100 nhân viên trở lên và cho đến năm 2016 đối với các nhà tuyển dụng có 50 - 99 nhân viên. Nhiệm vụ của chủ lao động có nghĩa là chủ lao động phải cung cấp bảo hiểm đáp ứng giá trị tối thiểu và được coi là giá cả phải chăng cho nhân viên. Tuy nhiên, "trục trặc gia đình" có nghĩa là trong một số trường hợp, bảo hiểm có thể không phù hợp với người phụ thuộc của nhân viên.

Tất cả các kế hoạch phải giới hạn chi phí tự trả

Trong năm 2018, tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe không có ông nội phải chi trả chi phí tự trả ở mức 7.350 đô la cho một cá nhân và 14.700 đô la cho một gia đình. Và các kế hoạch gia đình phải có mức tối đa tiền túi riêng lẻ không vượt quá $ 7.350.

Năm 2019, mức tiếp xúc ngoài túi tối đa được phép là 7.900 đô la cho một cá nhân và 15.800 đô la cho một gia đình. Trong bất kỳ năm nào, giới hạn tiền túi chỉ áp dụng cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới (nếu bạn đi ra ngoài mạng lưới của chương trình, chi phí tự trả có thể cao hơn nhiều, hoặc thậm chí không giới hạn).

Quy định để hạn chế chi phí tự trả áp dụng cho các kế hoạch nhóm cũng như các kế hoạch cá nhân, miễn là chúng không được thực hiện (các kế hoạch đã có hiệu lực khi ACA được ký thành luật vào ngày 23 tháng 3 năm 2010) hoặc được phát hành (kế hoạch đã có hiệu lực trước cuối năm 2013).

Không giới hạn đô la về lợi ích sức khỏe thiết yếu

ACA định nghĩa mười "lợi ích sức khỏe thiết yếu" phải được bảo hiểm bởi tất cả các kế hoạch nhóm cá nhân và nhóm nhỏ mới (ở hầu hết các tiểu bang, nhóm nhỏ được định nghĩa là tối đa 50 nhân viên, mặc dù định nghĩa về nhóm nhỏ áp dụng cho các doanh nghiệp có tối đa 100 nhân viên ở California, Colorado, New York và Vermont).

Nếu bạn làm việc cho một chủ lao động có không quá 50 nhân viên và chủ lao động của bạn đăng ký tham gia chương trình kể từ tháng 1 năm 2014, chương trình sức khỏe của bạn sẽ bao gồm các lợi ích sức khỏe thiết yếu mà không giới hạn đô la về số tiền mà chương trình sẽ trả cho những lợi ích đó trong một năm hoặc hơn toàn bộ thời gian bạn có phạm vi bảo hiểm.

Nếu bạn làm việc cho một chủ nhân lớn (ở hầu hết các bang, hơn 50 nhân viên, nhưng ở California, Colorado, New York hoặc Vermont, hơn 100 nhân viên), chương trình sức khỏe của bạn có thể không bao gồm tất cả các lợi ích sức khỏe thiết yếu, vì nó không bắt buộc phải làm như vậy theo ACA. Nhưng đối với bất cứ điều gì thiết yếu cho sức khỏe, kế hoạch làm bảo hiểm, nó không thể áp đặt giới hạn đô la hàng năm hoặc trọn đời cho số tiền mà chương trình sẽ trả cho những lợi ích đó (hầu hết các kế hoạch nhóm lớn đều chi trả hầu hết các lợi ích sức khỏe thiết yếu, đặc biệt là bây giờ các kế hoạch nhóm lớn được yêu cầu cung cấp giá trị tối thiểu).

Lệnh cấm tối đa lợi ích trọn đời đối với các lợi ích sức khỏe thiết yếu được áp dụng ngay cả đối với các kế hoạch lớn. Và lệnh cấm tối đa lợi ích hàng năm đối với các lợi ích sức khỏe thiết yếu áp dụng cho các chương trình do nhà tuyển dụng tài trợ.

Không có bảo lãnh y tế trong kế hoạch nhóm nhỏ

Trước năm 2014, các công ty bảo hiểm có thể dựa vào phí bảo hiểm của một nhóm nhỏ trong lịch sử y tế chung của nhóm mặc dù một số tiểu bang đã hạn chế hoặc cấm hành vi này. Kể từ năm 2014, ACA đã cấm các hãng bảo hiểm y tế sử dụng lịch sử y tế của một nhóm nhỏ để xác định phí bảo hiểm. Một lần nữa, ở hầu hết các tiểu bang, điều này áp dụng cho các nhà tuyển dụng có từ 50 nhân viên trở xuống.

Các điều kiện tồn tại trước được bảo hiểm mà không cần thời gian chờ đợi

Trước ACA, các chương trình do nhà tuyển dụng tài trợ có thể áp dụng thời gian chờ đợi cho các điều kiện tồn tại trước đó nếu người đăng ký không duy trì bảo hiểm liên tục trước khi đăng ký vào chương trình (theo điều khoản của HIPAA, những người đăng ký đã duy trì bảo hiểm tín dụng liên tục trước khi đăng ký không phải chịu thời gian chờ đợi cho các điều kiện trước đó của họ).

Điều đó có nghĩa là bảo hiểm của một nhân viên mới có thể có hiệu lực (với việc nhân viên trả phí bảo hiểm), nhưng các điều kiện tồn tại trước đó chưa được bảo hiểm. ACA thay đổi điều đó.Các chương trình bảo hiểm sức khỏe do nhà tuyển dụng tài trợ (bao gồm các chương trình được tổ chức bởi ông nội và bà ngoại) không thể áp đặt thời gian chờ đợi điều kiện có sẵn cho những người đăng ký mới, bất kể họ có bảo hiểm liên tục trước khi đăng ký vào chương trình hay không.

Tất cả các kế hoạch bao gồm bảo hiểm thai sản

Kể từ năm 1978, các chương trình bảo hiểm sức khỏe do nhà tuyển dụng tài trợ ở Mỹ đã được yêu cầu bao gồm bảo hiểm thai sản nếu chủ lao động có từ 15 nhân viên trở lên và chọn cung cấp bảo hiểm y tế. Và tại 19 tiểu bang, các quy định đã được áp dụng trước ACA yêu cầu bảo hiểm thai sản đối với các kế hoạch nhóm nhỏ ngay cả khi chủ lao động có ít hơn 15 nhân viên.

Nhưng chăm sóc thai sản là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA, có nghĩa là nó được bao gồm trong tất cả các kế hoạch nhóm nhỏ và cá nhân mới được bán từ năm 2014. Điều đó đã lấp đầy những khoảng trống ở các tiểu bang nơi các kế hoạch nhóm rất nhỏ (dưới 15 nhân viên) không phải chi trả cho dịch vụ chăm sóc thai sản trước năm 2014. Không có ủy quyền sử dụng lao động nào đối với người sử dụng lao động có ít hơn 50 nhân viên. Nhưng nếu các nhóm nhỏ chọn cung cấp bảo hiểm cho nhân viên của họ, kế hoạch sẽ bao gồm chăm sóc thai sản ở mọi tiểu bang.

Thời gian chờ đợi không thể vượt quá 90 ngày

Khi một nhân viên được xác định đủ điều kiện bảo hiểm theo chương trình do nhà tuyển dụng tài trợ, thời gian chờ đợi bảo hiểm bắt đầu không thể vượt quá 90 ngày (các quy tắc khác được áp dụng trong trường hợp nhân viên được yêu cầu làm việc một số giờ nhất định hoặc nhận được phân loại công việc cụ thể trong để được xác định đủ điều kiện bảo hiểm).

Lưu ý rằng điều này khác với các khoảng thời gian chờ điều kiện tồn tại được mô tả ở trên. Chủ lao động vẫn có thể khiến một nhân viên đủ điều kiện phải đợi tới 90 ngày để bảo hiểm bắt đầu. Nhưng một khi nó bắt đầu, không thể có thêm bất kỳ khoảng thời gian chờ đợi nào trước khi bảo hiểm có hiệu lực đối với các điều kiện tồn tại từ trước.

Trẻ em có thể vẫn nằm trong kế hoạch của cha mẹ cho đến 26 tuổi

Kể từ năm 2010, tất cả các chương trình sức khỏe đã được yêu cầu cho phép trẻ em duy trì chương trình của cha mẹ cho đến khi chúng bước sang tuổi 26. Điều này áp dụng cho các kế hoạch do chủ sử dụng lao động cũng như các kế hoạch cá nhân, và nó cũng áp dụng cho các kế hoạch lớn. Không có yêu cầu rằng thanh niên là sinh viên hoặc phụ thuộc tài chính vào cha mẹ của họ để duy trì chương trình bảo hiểm y tế của họ.

Chăm sóc phòng ngừa được bảo hiểm miễn phí

Chăm sóc phòng ngừa là một trong những lợi ích sức khỏe thiết yếu được chi trả cho tất cả các chương trình cá nhân và nhóm nhỏ theo ACA. Nhưng nó cũng được yêu cầu phải được bảo hiểm trong các kế hoạch nhóm lớn và các kế hoạch tự bảo hiểm sử dụng quản trị viên bên thứ ba (các kế hoạch lớn được miễn trừ khỏi nhiệm vụ chăm sóc phòng ngừa, mặc dù các kế hoạch không được thực hiện). Có một danh sách rộng lớn các dịch vụ được chi trả miễn phí cho bệnh nhân theo nhiệm vụ chăm sóc phòng ngừa của ACA.