Khi nào nên đặt stent trong bệnh động mạch vành?

Việc sử dụng stent thường quy ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định (CAD) đã bị thách thức mạnh mẽ trong thử nghiệm COURAGE, lần đầu tiên được báo cáo vào năm 2007. Trong thử nghiệm này, bệnh nhân có CAD ổn định được chọn ngẫu nhiên để điều trị nội khoa tối ưu hoặc điều trị nội khoa tối ưu cùng với đặt stent. Nghiên cứu cho thấy không khác nhau trong kết quả giữa hai nhóm sau 4,6 năm.

Chống lại kết quả của thử nghiệm KHÓA HỌC

Kết quả của thử nghiệm COURAGE nên đã khiến tất cả các bác sĩ tim mạch đánh giá lại khi họ sử dụng stent và trong đó bệnh nhân. Nhưng nhiều bác sĩ tim mạch đã không thay đổi thực hành của họ về stent. Lý do của họ là nhiều người tin rằng mở tắc nghẽn bằng stent đơn giản phải có hiệu quả hơn liệu pháp y tế trong việc ngăn ngừa các cơn đau tim và tử vong. Do đó, kết quả từ KHÓA HỌC phải sai. Họ tin rằng có khả năng theo dõi lâu dài sẽ tiết lộ sự thật.

Nhưng vào tháng 11 năm 2015, kết quả dài hạn cuối cùng của KHÓA HỌC đã được công bố. Sau gần 12 năm theo dõi, stent vẫn không mang lại lợi ích gì so với trị liệu y tế tối ưu.

Chi tiết về bản dùng thử COURAGE

Trong thử nghiệm COURAGE, 2.287 bệnh nhân có CAD ổn định (CAD "ổn định" có nghĩa là hội chứng mạch vành cấp tính không xảy ra) được chọn ngẫu nhiên để điều trị bằng thuốc tối ưu hoặc điều trị bằng thuốc tối ưu cùng với stent. Tỷ lệ mắc các cơn đau tim và tử vong sau đó được lập bảng.

Không có sự khác biệt về kết quả giữa các nhóm. Tuy nhiên, những bệnh nhân được đặt stent đã kiểm soát các triệu chứng đau thắt ngực tốt hơn so với bệnh nhân chỉ điều trị bằng thuốc, nhưng nguy cơ đau tim và tử vong không được cải thiện.

Phân tích tiếp theo năm 2015 đã xem xét sự khác biệt về tỷ lệ tử vong dài hạn giữa hai nhóm. Sau trung bình 11,9 năm, không có sự khác biệt đáng kể. Hai mươi lăm phần trăm bệnh nhân nhận stent đã chết, so với 24 phần trăm bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp y tế.

Các nhà điều tra đã xem xét nhiều nhóm bệnh nhân để xem liệu một số tập hợp con có thể đã làm tốt hơn với stent hay không. Họ không tìm thấy cái nào làm được.

Khi nào nên sử dụng Stent?

Bây giờ có vẻ rõ ràng rằng stent không nên được sử dụng như liệu pháp đầu tiên trong CAD ổn định để ngăn ngừa các cơn đau tim vì stent không hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa các cơn đau tim trong tình huống này hơn là liệu pháp y tế tối ưu. Trong thực tế, có một câu hỏi thực sự là có bao nhiêu stent hữu ích cho việc điều trị đau thắt ngực ổn định.

Stent nên được sử dụng, trong CAD ổn định, chỉ khi đau thắt ngực đáng kể vẫn xảy ra mặc dù điều trị nội khoa tối ưu.

Làm thế nào các kết quả KHÓA HỌC có thể được giải thích?

Kết quả của thử nghiệm COURAGE tương thích với suy nghĩ mới về CAD và cách các cơn đau tim xảy ra. Các cơn đau tim không phải do một mảng bám ổn định mà dần dần phát triển để chặn động mạch. Thay vào đó, chúng được gây ra bởi một mảng bám vỡ một phần, do đó gây ra sự hình thành đột ngột của một cục máu đông bên trong động mạch, sau đó đột ngột chặn động mạch. Vỡ và đông máu có lẽ cũng có khả năng xảy ra trong một mảng bám chỉ chặn 10 phần trăm động mạch như trong một phần bị chặn 80 phần trăm.

Đặt các mảng bám "đáng kể" sẽ giúp làm giảm bất kỳ cơn đau thắt ngực nào do chính khối chắn gây ra. Nhưng, rõ ràng, nó sẽ không làm giảm nguy cơ đau tim cấp tính, nhất là vì nhiều cơn đau tim này có liên quan đến các mảng mà các bác sĩ tim mạch thường gọi là "không đáng kể".

Ngăn chặn sự vỡ của các mảng bám cấp tính, và do đó ngăn ngừa các cơn đau tim, trông ngày càng giống như một vấn đề y tế thay vì một "vấn đề hệ thống ống nước". Nó được điều trị tốt nhất bằng thuốc và thay đổi lối sống. "Ổn định" các mảng động mạch vành (làm cho chúng ít bị vỡ hơn) đòi hỏi phải kiểm soát mạnh mẽ cholesterol, huyết áp và viêm. Nó cũng đòi hỏi tập thể dục thường xuyên và làm cho đông máu ít có khả năng. Điều trị bằng thuốc tích cực sẽ bao gồm aspirin, statin, thuốc chẹn beta và thuốc huyết áp (khi cần thiết).

Nếu bạn có CAD CAD ổn định, có hay không cần đặt stent để điều trị đau thắt ngực của bạn để thực sự ngăn ngừa các cơn đau tim, bạn sẽ cần phải điều trị bằng phương pháp y học tích cực này. Bạn nên chắc chắn thảo luận với bác sĩ tim mạch của bạn những gì sẽ tạo thành liệu pháp y tế tối ưu trong trường hợp của bạn.