Tại sao bảo hiểm sức khỏe của bạn không trả cho việc chăm sóc của bạn

Khi bác sĩ của bạn đề nghị xét nghiệm, thuốc men, hoặc thủ tục và bảo hiểm sức khỏe của bạn đã giành được tiền cho nó, điều đó có thể đáng sợ. Nếu có một thử nghiệm thay thế, thuốc hoặc thủ tục sẽ hoạt động và chương trình sức khỏe của bạn sẽ được bảo hiểm, thì tình huống này chỉ là một phiền toái khó chịu. Nhưng, nếu xét nghiệm, thuốc, hoặc thủ tục là chỉ có điều đó sẽ làm việc, tình hình có thể đe dọa tính mạng.

Khi khiếu nại hoặc từ chối ủy quyền này xảy ra với bạn, nó thường tức giận và muốn chống lại sự từ chối. Tuy nhiên, trước khi bạn dành năng lượng của mình cho trận chiến này, trước tiên hãy chắc chắn rằng bạn biết chính xác những gì đã xảy ra và lý do tại sao chương trình sức khỏe của bạn giành được tiền lương.

Trong khi điều tra nguyên nhân từ chối yêu cầu từ chối hoặc từ chối yêu cầu ủy quyền trước của bạn, bạn sẽ hiểu rõ hơn về các tiêu chuẩn điều trị cho vấn đề y tế cụ thể của mình, cũng như cách công ty bảo hiểm y tế của bạn nghĩ. một chiến binh có thẩm quyền hơn nếu một cuộc chiến với công ty bảo hiểm y tế của bạn trở nên cần thiết.

Lý do Bảo hiểm sức khỏe của bạn đã thắng Trả tiền cho việc chăm sóc Bác sĩ cho biết bạn cần

1. Những gì bạn cần là một lợi ích được bảo hiểm của chương trình sức khỏe của bạn.

Khi chương trình sức khỏe của bạn từ chối yêu cầu của bạn hoặc từ chối yêu cầu ủy quyền trước của bạn vì lý do này, về cơ bản, chính sách của bạn nói rằng chính sách của bạn không bao gồm việc kiểm tra, điều trị hoặc thuốc cho dù trong hoàn cảnh nào.

Công ty bảo hiểm của bạn Nên biết chính xác những lợi ích mà chính sách của bạn cung cấp và những gì được bảo hiểm, nhưng đôi khi công ty bảo hiểm của bạn sai. Kiểm tra chính sách của bạn một cách cẩn thận. Nếu bảo hiểm sức khỏe của bạn thông qua công việc của bạn, hãy kiểm tra với văn phòng phúc lợi nhân viên của bạn để xem bạn có thực sự có bảo hiểm cho dịch vụ mà bảo hiểm sức khỏe của bạn nói là bảo hiểm hay không.

Ở Hoa Kỳ, các chương trình sức khỏe nhóm nhỏ và cá nhân hiện nay phải chi trả các lợi ích sức khỏe thiết yếu, nhưng các kế hoạch dựa trên chủ lao động của nhóm lớn và các kế hoạch lớn được don don phải cung cấp bảo hiểm tương tự.

Nếu bạn cảm thấy bạn bị từ chối vì lợi ích của bảo hiểm mà chính sách của bạn nói rằng bạn thực sự có, hãy làm theo quy trình kháng cáo trong cuốn sách nhỏ về kế hoạch y tế của bạn. Ngoài ra, hãy tranh thủ sự giúp đỡ của văn phòng lợi ích nhân viên của bạn nếu bảo hiểm của bạn dựa trên công việc, hoặc ủy viên bảo hiểm bang của bạn nếu bảo hiểm của bạn không dựa trên công việc.

2. Bạn nhận được sự chăm sóc từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi phạm vi bảo hiểm của chương trình sức khỏe của bạn giới hạn ở các nhà cung cấp trong mạng lưới.

Nếu bạn có HMO hoặc EPO, với rất ít ngoại lệ, phạm vi bảo hiểm của bạn sẽ giới hạn ở các nhà cung cấp trong mạng lưới mà chương trình sức khỏe của bạn có hợp đồng. Bảo hiểm sức khỏe của bạn đã giành được tiền lương nếu bạn sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Nếu bạn yêu cầu ủy quyền trước và yêu cầu ủy quyền trước của bạn đã bị từ chối do nhà cung cấp đã chọn, bạn chỉ cần gửi lại yêu cầu bằng cách sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới thay vì nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Tuy nhiên, nếu bạn đã nhận được sự chăm sóc và chương trình sức khỏe của bạn sẽ không trả tiền cho bạn vì bạn đã ra khỏi mạng lưới, bạn sẽ có một cuộc chiến khó khăn hơn trong tay bạn. Bạn có thể thành công nếu bạn có thể chỉ ra rằng không có nhà cung cấp trong mạng nào có khả năng cung cấp dịch vụ cụ thể đó nên bạn phải ra khỏi mạng. Bạn cũng có thể thành công nếu bạn có thể chứng minh rằng đó là trường hợp khẩn cấp và bạn đã đến nhà cung cấp gần nhất có khả năng đưa ra sự chăm sóc mà bạn cần.

3. Chương trình sức khỏe của bạn không có ý nghĩ rằng xét nghiệm, điều trị hoặc thuốc là cần thiết về mặt y tế.

Nếu yêu cầu bồi thường hoặc yêu cầu ủy quyền trước của bạn đã nhận được sự từ chối cần thiết về mặt y tế, có vẻ như bảo hiểm sức khỏe của bạn đã giành được tiền lương vì họ nghĩ rằng bạn không thực sự cần sự chăm sóc của bác sĩ. Đây có thể là những gì chương trình sức khỏe của bạn đang thực sự nói, nhưng nó có thể không.

Có một số lý do cho sự từ chối cần thiết về y tế có thật không có nghĩa là chương trình sức khỏe của bạn nghĩ rằng việc chăm sóc là không cần thiết. Để tìm ra chính xác những gì có nghĩa là sự từ chối cần thiết y tế của bạn, bạn sẽ phải thực hiện một số hoạt động đào. Tin tốt là việc đào này cũng có thể chỉ cho bạn đường dẫn để yêu cầu ủy quyền trước của bạn được chấp thuận hoặc yêu cầu của bạn được thanh toán, nếu bạn chỉ điều chỉnh cách tiếp cận của mình một chút.

Tìm hiểu thêm về tại sao Chương trình sức khỏe của tôi nói lên sự chăm sóc mà tôi cần có cần thiết không?

4. Chương trình sức khỏe của bạn không nhận ra bạn là thành viên được hưởng lợi và các kết hợp khác.

Loại kịch bản này là phổ biến hơn hầu hết mọi người sẽ tưởng tượng. Trong hệ thống chăm sóc sức khỏe phức tạp của ngày hôm nay, thông tin về bảo hiểm của bạn phải được truyền chính xác từ chủ lao động, nhà môi giới bảo hiểm hoặc trao đổi bảo hiểm y tế cho chương trình sức khỏe của bạn. Nếu có một trục trặc hoặc trì hoãn bất cứ nơi nào trên đường đi, nó có thể xuất hiện như thể bạn không có bảo hiểm y tế mặc dù bạn thực sự làm.

Dọc theo những dòng tương tự, nó phổ biến cho các công ty bảo hiểm sức khỏe thuê ngoài cho một công ty quản lý y tế ra quyết định về việc xét nghiệm, điều trị hoặc thuốc của bạn sẽ được bảo hiểm hay không. Trong trường hợp này, thông tin về bảo hiểm của bạn phải được truyền chính xác từ chương trình sức khỏe của bạn đến nhà thầu quản lý y tế. Tương tự như vậy, thông tin về tình hình y tế của bạn phải được truyền chính xác từ văn phòng bác sĩ của bạn đến chương trình y tế hoặc nhà thầu quản lý y tế. Bất kỳ trục trặc nào trong luồng thông tin này có thể dẫn đến việc từ chối yêu cầu hoặc từ chối yêu cầu ủy quyền trước của bạn.

Tin tốt là những từ chối yêu cầu hoặc từ chối ủy quyền trước có thể tương đối dễ dàng lật ngược một khi bạn hiểu chính xác vấn đề là gì. Để biết thêm thông tin, hãy xem phần Cách thức hỗn hợp ngớ ngẩn gây ra từ chối bảo hiểm y tế.

5. Thời gian nằm viện của bạn được phân loại không chính xác là điều trị nội trú và theo dõi.

Nếu Medicare hoặc chương trình sức khỏe của bạn từ chối chi trả cho thời gian nằm viện, lý do có thể phải làm với sự bất đồng về tình trạng chính xác của việc nhập viện thay vì bất đồng về việc bạn có thực sự cần chăm sóc hay không. Khi bệnh nhân được đưa vào bệnh viện, họ được chỉ định tình trạng quan sát hoặc là tình trạng nội trú theo một bộ quy tắc và hướng dẫn phức tạp.

Nó phổ biến cho bệnh viện và bác sĩ thú nhận của bạn tin rằng bạn nên nhập viện trong tình trạng nội trú, trong khi Medicare hoặc chương trình sức khỏe của bạn nghĩ rằng bạn nên nhập viện trong tình trạng quan sát.Ở đây, hãy nắm bắt: nếu bạn đã thừa nhận tình trạng sai, chương trình sức khỏe của bạn hoặc Medicare có thể từ chối thanh toán cho toàn bộ nhập viện mặc dù công ty bảo hiểm của bạn đồng ý rằng bạn cần sự chăm sóc của bệnh viện. Nó giống như một lỗi kỹ thuật.

Tìm hiểu thêm về quan sát này so với vấn đề về tình trạng bệnh nhân nội trú tại bệnh viện quan sát trong tình trạng quan sát? Bạn sẽ trả nhiều tiền hơn.

Khi nào bạn nên sử dụng một người ủng hộ thanh toán y tế?

Có, có khẩu phần chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ

7 sai lầm cần tránh khi sử dụng bảo hiểm y tế