Điều trị bằng thuốc chống tiểu cầu sau khi đặt stent

Trong vài thập kỷ qua, stent đã trở nên rất phổ biến trong điều trị bệnh động mạch vành. Trong thời gian này, nhiều tiến bộ đã được thực hiện trong công nghệ stent. Các vấn đề đã được nhìn thấy trong những ngày đầu đặt stent, chẳng hạn như đặt stent trong động mạch vành và tỷ lệ tắc nghẽn stent cao, đã giảm đáng kể với stent mới hơn (đặc biệt là với việc giới thiệu stent rửa thuốc, chất ức chế sự phát triển của mô mà phần lớn là nguyên nhân gây ra sự phục hồi).

Nhưng ít nhất vẫn còn một vấn đề ngoan cường với stent rủi ro của huyết khối stent. Huyết khối stent là sự hình thành đột ngột của cục máu đông tại vị trí của stent, thường gây tắc nghẽn động mạch vành nhanh chóng và hoàn toàn. Huyết khối stent không phải là một vấn đề rất phổ biến, nhưng khi nó xảy ra thì đó là một thảm họa, thường dẫn đến tử vong nhanh chóng hoặc tổn thương tim đáng kể do đau tim.

Nguy cơ huyết khối stent cao nhất trong vài tuần và vài tháng sau khi đặt stent. Nhưng qua nhiều năm, các bác sĩ đã dần nhận ra rằng nguy cơ này không bao giờ biến mất hoàn toàn, và huyết khối stent muộn muộn (nghĩa là huyết khối xảy ra một năm hoặc lâu hơn sau khi đặt stent) vẫn có tỷ lệ thấp, nhưng rất thảm khốc, khả năng.

Nguy cơ huyết khối stent có thể giảm đáng kể khi những người đã nhận stent được kê hai loại thuốc chống tiểu cầu để ức chế đông máu: aspirin và một trong những thuốc chẹn thụ thể P2Y12. Các thuốc chẹn P2Y12 được sử dụng để ngăn ngừa huyết khối stent là clopidogrel (Plavix - thường được sử dụng nhất), prasugrel (Effient) và ticagrelor (Brilinta).

Uống một trong những loại thuốc P2Y12 cộng với aspirin được gọi là liệu pháp chống tiểu cầu kép, hay hay DAPT.

Thời lượng sử dụng DAPT

DAPT rất hiệu quả trong việc giảm nguy cơ huyết khối stent thảm khốc. Ban đầu, DAPT được sử dụng trong một tháng sau khi đặt stent, khi nguy cơ huyết khối cao nhất. Tuy nhiên, các bác sĩ nhanh chóng nhận ra rằng DAPT nên được sử dụng lâu hơn, và trong vài năm, tiêu chuẩn trị liệu là kê đơn 6 tháng DAPT.

Sau đó, vào đầu những năm 2000, vấn đề huyết khối stent muộn đã được công nhận và nhiều bác sĩ bắt đầu kê đơn DAPT thường xuyên trong cả năm hoặc hơn.

Thời gian trôi qua, các báo cáo bắt đầu tích lũy huyết khối stent xảy ra rất muộn (thậm chí nhiều năm) sau khi đặt stent. Hầu hết các sự kiện này đã xảy ra ngay sau khi ngưng DAPT, ngay cả sau khi điều trị lâu dài. Nhiều bác sĩ lo lắng rằng DAPT nên được kê đơn trong một khoảng thời gian dài hơn nhiều có lẽ trong nhiều năm, hoặc có lẽ là mãi mãi. Tuy nhiên, có rất ít dữ liệu thực tế để cung cấp cho bác sĩ hướng dẫn khách quan về thời gian tối ưu của DAPT sau khi đặt stent.

Học

Nghiên cứu DAPT được thiết kế để đưa ra câu trả lời cuối cùng về thời gian tối ưu của DAPT sau khi đặt stent. Nghiên cứu đã thu nhận gần 10.000 bệnh nhân stent đã dùng DAPT được 12 tháng. Họ được chọn ngẫu nhiên để dừng DAPT tại thời điểm đó hoặc tiếp tục điều đó trong 18 tháng nữa (với tổng thời gian là 30 tháng).

Kết quả, được báo cáo vào cuối năm 2014, cho thấy 30 tháng DAPT có liên quan đến việc giảm đáng kể nguy cơ huyết khối stent muộn, so với 12 tháng điều trị. Nghiên cứu cũng tiết lộ rằng nguy cơ huyết khối tăng đáng kể trong khoảng thời gian 3 tháng hoặc lâu hơn bất cứ khi nào DAPT bị dừng lại, ngay cả sau nhiều năm sử dụng.

Nghiên cứu DAPT tiếp tục cho thấy những người được điều trị trong 30 tháng đầy đủ có các đợt chảy máu nghiêm trọng hơn so với bệnh nhân được điều trị trong 12 tháng.

Vì vậy: nghiên cứu DAPT chỉ ra rằng 30 tháng DAPT tốt hơn 12 tháng trị liệu trong việc ngăn ngừa huyết khối stent. Nó cũng xác nhận rằng có một sự gia tăng đáng kể về nguy cơ huyết khối khi ngừng DAPT, ngay cả sau khi sử dụng lâu dài. Cuối cùng, nó cho thấy có một sự đánh đổi với liệu pháp DAPT kéo dài Huyết khối stent ít hơn, nhưng các đợt chảy máu đe dọa tính mạng nhiều hơn. Các thử nghiệm ngẫu nhiên khác đã xem xét liệu pháp DAPT dài hạn sau khi đặt stent đã cho kết quả tương tự.

Thử thách

Sử dụng DAPT có nguy cơ xuất hiện các đợt chảy máu lớn, và nghiên cứu DAPT đã xác nhận rằng một người dùng DAPT càng lâu thì nguy cơ chảy máu lớn càng cao. Đối với bất kỳ người nào sử dụng DAPT, một đợt chấn thương vừa phải (chẳng hạn như tai nạn xe hơi không có nguy cơ tử vong trực tiếp) có thể trở nên rất nguy hiểm vì xu hướng chảy máu.

Ngoài ra, vì chảy máu rất khó kiểm soát trên DAPT, hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều rất miễn cưỡng khi phẫu thuật cho bất kỳ ai dùng DAPT.

Thật vậy, vấn đề này liên quan đến phẫu thuật tạo ra một vấn đề lớn cho nhiều bệnh nhân có stent. Một mặt, bác sĩ tim mạch của họ có thể bảo họ đừng bao giờ ngừng DAPT (vì nguy cơ huyết khối stent cấp tính); mặt khác, một bác sĩ phẫu thuật có thể nói với họ rằng họ đang rất cần phẫu thuật và phải dừng DAPT để cho phép phẫu thuật được tiến hành.

Khoa học y tế chưa đưa ra giải pháp cho vấn đề nan giải phổ biến này. Đối với các nhà khoa học, đây là một vấn đề thú vị để giải quyết; đối với một số bác sĩ tim mạch, đó là một vấn đề đáng tiếc do bệnh nhân mắc phải do không thể tự làm tổn thương hoặc không tránh được việc phải phẫu thuật; Đối với bệnh nhân, đây là một vấn đề có thể thay đổi cuộc sống và là một vấn đề có thể đặc biệt gây khó chịu nếu họ không được thông báo đầy đủ về tác động của DAPT trước khi đồng ý nhận stent.

Trong hầu hết các trường hợp nếu không thể tránh được phẫu thuật, mọi nỗ lực được thực hiện để tiếp tục DAPT trong một năm sau khi đặt stent, hoặc ít nhất, trong 6 tháng trước khi dừng lại.

Khuyến nghị hiện tại

Hầu hết các bác sĩ tim mạch khẳng định bệnh nhân stent của họ dùng DAPT trong ít nhất 12 tháng, trừ khi bệnh nhân có nguy cơ chảy máu rõ ràng. Sau 12 tháng, việc đánh giá lại sẽ xảy ra và nếu có thể, DAPT nên được tiếp tục trong 18 tháng nữa.

Một từ từ DipHealth

DAPT là cần thiết sau khi có stent, nhưng có thể đưa ra những vấn đề khó khăn của riêng nó. Cộng đồng y tế vẫn đang phân loại tỷ lệ lợi ích rủi ro cho DAPT dài hạn và có thể sẽ mất một thời gian trước khi đạt được sự đồng thuận.

Trong khi đó, khi một bác sĩ tim mạch khuyên điều trị stent cho người mắc bệnh mạch vành, anh ta hoặc cô ta nên cảm thấy bắt buộc phải xem xét lại với bệnh nhân, rất chi tiết, tất cả các hàm ý của thực tế là DAPT dài hạn hiện là một thành phần vốn có của stent trị liệu. Tất cả các lựa chọn điều trị khác cho liệu pháp stent cũng cần được thảo luận đầy đủ, để có thể đưa ra quyết định thực sự sáng suốt.