Giới thiệu làm việc với bảo hiểm sức khỏe của bạn như thế nào

Giấy giới thiệu là một loại chấp thuận đặc biệt mà các thành viên của chương trình sức khỏe cá nhân chủ yếu là những người có chương trình HMO và POS, phải lấy từ bác sĩ chăm sóc chính đã chọn trước khi gặp bác sĩ chuyên khoa hoặc bác sĩ khác trong cùng mạng.

Một số chương trình yêu cầu giấy giới thiệu phải được viết trực tiếp từ bác sĩ, trong khi những người khác sẽ chấp nhận một cuộc gọi từ bác sĩ chăm sóc chính của bạn.

Để đảm bảo rằng mọi thứ đều phù hợp với việc gặp bác sĩ chuyên khoa, bạn nên chủ động và đảm bảo rằng công ty bảo hiểm của bạn đã nhận được giấy giới thiệu trước bạn làm một cuộc hẹn với chuyên gia của bạn. Điều đó bạn sẽ biết rằng chuyến thăm của bạn đến chuyên gia sẽ được bảo hiểm theo chương trình chăm sóc sức khỏe của bạn.

Yêu cầu giới thiệu: Gói HMO và POS

Các tổ chức bảo trì sức khỏe, hoặc HMO, yêu cầu một cá nhân chọn một bác sĩ chăm sóc chính. Sau đó, bác sĩ chăm sóc chính chịu trách nhiệm quản lý tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cá nhân đó. Bác sĩ chăm sóc chính trở thành người chịu trách nhiệm đưa ra các khuyến nghị cho đến khi điều trị, thăm khám chuyên khoa, dùng thuốc, v.v. Bác sĩ chăm sóc chính cũng cung cấp sự giới thiệu cho bất kỳ dịch vụ cần thiết hoặc thăm khám chuyên khoa nào khác trong mạng. Những lời giới thiệu này cho phép bạn đi gặp bác sĩ hoặc chuyên gia khác trong mạng lưới chương trình sức khỏe.

Nếu bạn không có giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính hoặc bạn quyết định đến một bác sĩ khác ngoài mạng lưới của chương trình sức khỏe của bạn, rất có thể bạn sẽ phải trả tất cả hoặc hầu hết chi phí cho dịch vụ chăm sóc đó, vì sẽ không được bảo vệ bởi HMO. Một HMO thường chỉ bao gồm các lượt truy cập trong mạng.

HMO đã trở nên phổ biến hơn nhiều trong thị trường bảo hiểm y tế cá nhân trong vài năm qua khi các công ty bảo hiểm làm việc để kiểm soát chi phí. Các sàn giao dịch bảo hiểm y tế ở một số bang không còn có bất kỳ tùy chọn PPO nào.

Các chương trình Điểm dịch vụ (POS) cũng yêu cầu sự giới thiệu từ một PCP để gặp bác sĩ chuyên khoa. Nhưng không giống như HMO, POS thường sẽ chi trả một số chi phí cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng, miễn là bạn có giấy giới thiệu từ BSC của bạn (với HMO, việc giới thiệu vẫn phải dành cho chuyên gia tham gia mạng lưới của kế hoạch).

Không yêu cầu giới thiệu: PPO và EPO

Giới thiệu không cần thiết cho PPO hoặc EPO. Một tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO) là một chương trình sức khỏe có hợp đồng với một mạng lưới rộng lớn các nhà cung cấp "ưu tiên". Bạn có thể chọn dịch vụ chăm sóc hoặc dịch vụ của bạn ra khỏi mạng. Một tổ chức nhà cung cấp độc quyền (EPO) cũng có một mạng lưới các nhà cung cấp, nhưng nhìn chung nó sẽ không bao gồm bất kỳ dịch vụ chăm sóc ngoài mạng nào trừ khi đó là trường hợp khẩn cấp.

Không giống như một tổ chức bảo trì sức khỏe, trong PPO hoặc EPO, bạn không cần phải chọn bác sĩ chăm sóc chính và bạn không cần giới thiệu để gặp các nhà cung cấp khác trong mạng.

Do tính linh hoạt này, các kế hoạch PPO có xu hướng đắt hơn so với các kế hoạch của HMO với các lợi ích tương đương. Và họ cũng có xu hướng thu hút những người đăng ký có điều kiện sức khỏe, vì đó là những người sẽ sẵn sàng trả phí bảo hiểm cao hơn để truy cập vào một loạt các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể được nhìn thấy mà không cần sự giới thiệu. Đây là một phần lý do khiến các công ty bảo hiểm thị trường cá nhân đã rời khỏi PPO trong những năm gần đây.

Thanh toán

Thanh toán bảo hiểm cho các dịch vụ trong một mạng được chỉ định khác nhau giữa các gói HMO, EPO, PPO và POS.

Trong mạng:

Bất kể bạn có HMO, EPO, POS hay PPO, đối với các dịch vụ trong mạng lưới, bạn sẽ chịu trách nhiệm cho các khoản đồng thanh toán và khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm nếu chương trình của bạn sử dụng.

Ngoài mạng lưới:

HMO và EPO: Bạn thường không được bảo hiểm cho bất kỳ dịch vụ ngoài mạng nào trừ khi đó là trường hợp khẩn cấp.

PPO và POS: Thường có bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, nhưng nhà cung cấp có thể tự do cân đối hóa đơn cho bạn cho phần mà công ty bảo hiểm của bạn không chi trả vì nhà cung cấp đã ký hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn (và với POS, bạn sẽ cần giấy giới thiệu từ BSC của bạn để có bất kỳ bảo hiểm nào cho việc điều trị ngoài mạng lưới). Nếu bạn chọn ra ngoài mạng vì sự chăm sóc của bạn, bạn thường sẽ cần phải trả tiền cho nhà cung cấp ban đầu, và sau đó được PPO hoàn trả. Hầu hết các gói PPO đều có các khoản khấu trừ hàng năm cao hơn và tối đa tiền xuất chi cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới và ngày càng phổ biến để xem các kế hoạch PPO với không giới hạn với chi phí tự trả sẽ bạn phải chịu nếu bạn ra ngoài mạng.