Bảo hiểm sức khỏe EPO: Nó là gì và hoạt động như thế nào

Bạn đã cân nhắc đăng ký tham gia chương trình sức khỏe EPO chưa? Nếu vậy, điều quan trọng là phải hiểu chính xác những kế hoạch này là gì và chúng hoạt động như thế nào, để đảm bảo kế hoạch sẽ đáp ứng nhu cầu của bạn.

Nếu bạn đã có bảo hiểm y tế EPO thì sao? Hiểu được các đặc tính và cách thức hoạt động của EPO sẽ giúp bạn sử dụng chương trình sức khỏe của mình một cách hiệu quả và tránh những sai lầm đắt giá.

EPO (Tổ chức cung cấp độc quyền) là gì?

Một loại bảo hiểm y tế được quản lý, EPO là viết tắt của nhà cung cấp độc quyền cơ quan. Bảo hiểm sức khỏe EPO có tên này vì bạn phải được chăm sóc sức khỏe duy nhất từ chăm sóc sức khỏe nhà cung cấp các hợp đồng EPO với, hoặc EPO giành được tiền trả cho việc chăm sóc.

Giống như anh em họ, PPO và HMO của họ, các chương trình sức khỏe của EPO có các quy tắc ngăn chặn chi phí về cách bạn nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình. Nếu bạn không tuân theo các quy tắc EPO của bạn khi bạn nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, họ sẽ không trả tiền cho việc chăm sóc.

Trung tâm quy tắc của chương trình sức khỏe EPO xoay quanh hai kỹ thuật ngăn chặn chi phí cơ bản:

1. Bạn nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở đâu và từ ai chỉ giới hạn cho các nhà cung cấp mà EPO đã thương lượng giảm giá.
2. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được giới hạn ở những thứ cần thiết về mặt y tế hoặc làm cho chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn thấp hơn trong thời gian dài, như chăm sóc phòng ngừa.

Bảo hiểm sức khỏe EPO hoạt động như thế nào?

Bạn cần biết gì về việc sử dụng bảo hiểm sức khỏe EPT của bạn? Hãy chắc chắn đọc chính sách bảo hiểm y tế của bạn rất cẩn thận. Ở trong mạng lưới và nhận ủy quyền trước khi cần có thể giúp bạn tiết kiệm rất nhiều tiền. Hãy xem xét các khái niệm quan trọng nhất để hiểu.

Yêu cầu chia sẻ chi phí trong EPO là thấp

Chia sẻ chi phí là một thông lệ trong đó cả bạn và công ty bảo hiểm của bạn đều trả cho một phần dịch vụ và thường được giữ ở mức tối thiểu với một EPO. Điều này bao gồm các khoản khấu trừ, các khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Trên thực tế, một số EPO don don yêu cầu bất kỳ khoản khấu trừ hoặc đồng bảo hiểm nào, và chỉ tính một khoản đồng thanh toán nhỏ tại thời điểm dịch vụ. Do chia sẻ chi phí thấp và phí bảo hiểm thấp, EPO là một trong những lựa chọn bảo hiểm y tế tiết kiệm nhất.

Bạn phải sử dụng nhà cung cấp trong mạng

Mỗi EPO có một danh sách các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được gọi là mạng lưới nhà cung cấp. Mạng lưới này cung cấp mọi loại hình dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể tưởng tượng bao gồm bác sĩ, chuyên gia, nhà thuốc, bệnh viện, phòng thí nghiệm, cơ sở x-quang, trị liệu ngôn ngữ, oxy tại nhà, v.v.

Trong chương trình sức khỏe EPO, bạn chỉ có thể nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ các nhà cung cấp trong mạng lưới. Nếu bạn được chăm sóc ngoài mạng lưới, EPO won sẽ trả tiền cho nó; bạn sẽ bị mắc kẹt trong việc thanh toán toàn bộ hóa đơn. Vô tình nhận được dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới có thể là một sai lầm rất tốn kém khi bạn có EPO.

Cuối cùng, trách nhiệm của bạn là phải biết nhà cung cấp nào trong mạng lưới với EPO của bạn. Ví dụ, bạn có thể giả định rằng chỉ vì một phòng thí nghiệm ở dưới sảnh từ văn phòng bác sĩ EPO của bạn, nó nằm trong mạng lưới với EPO của bạn. Bạn phải kiểm tra. Tương tự như vậy, don lồng giả định rằng cơ sở hình ảnh đã chụp quang tuyến vú của bạn năm ngoái vẫn còn liên kết với EPO của bạn trong năm nay. Mạng lưới nhà cung cấp thay đổi. Nếu bạn thực hiện giả định đó và bạn sai, bạn sẽ phải tự trả toàn bộ hóa đơn chụp quang tuyến vú.

Có ba trường hợp ngoại lệ đối với yêu cầu trong mạng:

1. Nếu EPO không có nhà cung cấp trong mạng cho dịch vụ đặc biệt mà bạn cần. Nếu điều này xảy ra với bạn, hãy sắp xếp dịch vụ chăm sóc đặc biệt ngoài mạng lưới với EPO. Giữ EPO của bạn trong vòng lặp.
2. Nếu bạn ở giữa một quá trình điều trị chuyên khoa phức tạp khi bạn trở thành thành viên EPO, và chuyên gia của bạn không phải là một phần của EPO. EPO của bạn sẽ quyết định liệu bạn có thể kết thúc quá trình điều trị với bác sĩ hiện tại của mình trong từng trường hợp cụ thể hay không.
3. Đối với trường hợp khẩn cấp thực sự. Nếu bạn đang bị đột quỵ, đau tim hoặc một trường hợp khẩn cấp thực sự khác, bạn nên đến phòng cấp cứu gần nhất cho dù có hay không trong mạng với EPO của bạn. Hầu hết các EPO sẽ chi trả chi phí chăm sóc khẩn cấp nhận được tại cơ sở ngoài mạng lưới gần nhất như thể đó là dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới. Tuy nhiên, nếu bạn cần nhập viện từ ER, EPO của bạn có thể yêu cầu ER ngoài mạng lưới chuyển bạn đến bệnh viện trong mạng lưới để nhập viện.

Bạn không cần phải có một bác sĩ chăm sóc chính

Chương trình chăm sóc sức khỏe EPO của bạn đã giành được yêu cầu bạn phải có bác sĩ chăm sóc chính (PCP), mặc dù nhận được một PCP vẫn là một ý tưởng tốt.

Bạn không cần phải có người giới thiệu để gặp chuyên gia

Với một EPO, bạn sẽ không được yêu cầu giới thiệu trước khi gặp chuyên gia. Điều này giúp bạn dễ dàng gặp chuyên gia hơn vì bạn tự đưa ra quyết định, nhưng bạn cần hết sức cẩn thận rằng bạn chỉ nhìn thấy các chuyên gia có liên quan đến EPO của bạn. Một lợi thế của việc có một PCP là họ thường quen thuộc với các chuyên gia trong cộng đồng của bạn và hầu hết các chuyên gia có lợi ích đặc biệt trong chuyên môn của họ, ví dụ, một số bác sĩ ung thư nói chung có thể có mối quan tâm đặc biệt đối với bệnh ung thư vú trong khi những người khác có thể có mối quan tâm đặc biệt trong ung thư phổi.

Bạn sẽ được yêu cầu nhận ủy quyền trước cho các dịch vụ đắt tiền

EPO của bạn sẽ yêu cầu bạn phải xin phép một số dịch vụ, đặc biệt là những dịch vụ tốn kém nhất. Nếu một dịch vụ cụ thể yêu cầu ủy quyền trước (ủy quyền trước) và nếu bạn không nhận được, thì EPO của bạn có thể từ chối thanh toán. Hầu hết thời gian các dịch vụ yêu cầu ủy quyền là tự chọn và không phải dịch vụ khẩn cấp, do đó, một sự chậm trễ nhỏ sẽ không nguy hiểm đến tính mạng.

Ủy quyền trước giúp EPO của bạn giảm chi phí bằng cách đảm bảo bạn thực sự cần các dịch vụ bạn nhận được. Trong các chương trình như HMO yêu cầu bạn phải có bác sĩ chăm sóc chính, BSC của bạn có trách nhiệm đảm bảo rằng bạn thực sự cần các dịch vụ bạn nhận được. Vì EPO của bạn không yêu cầu bạn phải có một PCP, nên nó sử dụng ủy quyền trước như một cơ chế để đạt được cùng một mục tiêu: EPO chỉ thanh toán cho những thứ thực sự cần thiết về mặt y tế.

Các gói EPO khác nhau về loại dịch vụ phải được ủy quyền trước. Hầu hết yêu cầu ủy quyền trước cho những thứ như quét MRI và CT, thuốc theo toa đắt tiền, phẫu thuật, nhập viện và thiết bị y tế như oxy tại nhà. Tóm tắt về Lợi ích và Bảo hiểm EPO của bạn sẽ cho bạn biết thêm về yêu cầu ủy quyền trước, nhưng bạn nên kỳ vọng rằng bất kỳ dịch vụ đắt tiền nào cũng cần phải được ủy quyền trước.

Mặc dù bác sĩ của bạn có thể tình nguyện nhận ủy quyền trước cho bạn, nhưng cuối cùng, trách nhiệm của bạn là đảm bảo bạn nhận được dịch vụ được ủy quyền trước khi bạn nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu bạn không có giá trị, EPO của bạn có quyền từ chối chi trả cho việc chăm sóc, ngay cả khi việc chăm sóc là cần thiết về mặt y tế và bạn đã nhận được từ nhà cung cấp trong mạng lưới.Ủy quyền trước mất thời gian. Thỉnh thoảng, bạn sẽ có sự cho phép trước khi bạn rời khỏi văn phòng bác sĩ. Thông thường, phải mất một vài ngày. Trong trường hợp xấu, hoặc nếu có một vấn đề với ủy quyền, thậm chí có thể mất vài tuần. Kiểm tra các mẹo của chúng tôi về cách nhận được yêu cầu ủy quyền trước được phê duyệt.

Bạn không cần phải nộp hồ sơ

Bạn không phải gặp rắc rối với các hóa đơn và mẫu đơn yêu cầu khi bạn có bảo hiểm y tế EPO vì tất cả sự chăm sóc của bạn được cung cấp trong mạng lưới. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong mạng của bạn lập hóa đơn trực tiếp cho chương trình chăm sóc sức khỏe EPO của bạn cho dịch vụ chăm sóc mà bạn nhận được. Bạn sẽ chịu trách nhiệm thanh toán khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm của mình.

Điểm mấu chốt về bảo hiểm y tế EPO

Các EPO có một số đặc điểm chung với các HMO và một số đặc điểm chung với PPO. Do đó, bạn có thể coi EPO là một giống chéo giữa HMO và PPO. Nhiều người thích sự dễ dàng để có thể sắp xếp một cuộc hẹn với một chuyên gia mà không cần tham khảo ý kiến ​​bác sĩ chăm sóc chính. Đồng thời, điều này đôi khi có thể là một thách thức ở chỗ bạn bị giới hạn ở một số chuyên gia nhất định trong mạng của bạn. Có một EPO cũng đòi hỏi bạn phải tích cực tham gia vào việc lập kế hoạch cho các dịch vụ hoặc thủ tục đắt tiền và để bạn chịu trách nhiệm chính trong việc hoàn thành bất kỳ ủy quyền nào trước đó. Nhìn chung, sự kết hợp giữa phí bảo hiểm thấp và chia sẻ chi phí thấp khiến EPO trở thành lựa chọn tốt cho nhiều người. Nếu bạn cảm thấy khó chịu khi so sánh các kế hoạch khác nhau, hãy xem so sánh của chúng tôi về các HMO, PPO, EPO. và kế hoạch POS.