Người quản lý trường hợp làm gì?

Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn đã giao cho bạn một người quản lý trường hợp? Bạn đang được một người quản lý trường hợp trong một bệnh viện hoặc công ty y tế tại nhà nhìn thấy? Bạn có phải là một y tá muốn trở thành một người quản lý trường hợp? Không chắc chắn chính xác những gì một người quản lý trường hợp làm, tại sao bạn cần một hoặc những gì bạn sẽ làm nếu bạn trở thành một người quản lý trường hợp? Đây là những gì bạn cần biết.

Quản lý trường hợp có thể có nghĩa là những điều khác nhau trong các lĩnh vực khác nhau

Trước tiên, bạn nên biết rằng những gì một người quản lý trường hợp làm phụ thuộc vào cài đặt mà người đó làm việc. Ví dụ: người quản lý trường hợp làm việc cho một công ty chăm sóc sức khỏe tại nhà sẽ cung cấp các dịch vụ rất khác so với người quản lý trường hợp tại một công ty bảo hiểm y tế, công ty bảo hiểm bồi thường cho công nhân hoặc bệnh viện.

Tuy nhiên, có một số điều nhất định trên tất cả các vai trò quản lý trường hợp. Cụ thể, các nhà quản lý trường hợp đánh giá một nhu cầu của bệnh nhân và các nguồn lực sẵn có. Các nhà quản lý hồ sơ cố gắng tìm ra cách tốt nhất, hiệu quả nhất, khả thi về mặt kinh tế để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân với các nguồn lực sẵn có.

Và đặc biệt đối với các tình trạng y tế mãn tính, nghiêm trọng, quản lý trường hợp có thể mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân, tuân thủ tốt hơn với tư vấn y tế và tự quản lý bệnh nhân tốt hơn - mặc dù có những giới hạn đối với các tác động mà quản lý trường hợp có thể có. Dưới đây là một số ví dụ về những gì một người quản lý trường hợp làm trong các cài đặt khác nhau.

Quản lý bệnh viện

Một người quản lý trường hợp bệnh viện thường là một y tá thực hiện cả việc xem xét sử dụng và lập kế hoạch xuất viện. Đánh giá sử dụng liên quan đến việc đảm bảo rằng một bệnh nhân đang được chăm sóc mà Lít cần thiết về mặt y tế và nhận được nó trong môi trường chính xác.Lập kế hoạch xuất viện là quá trình dự đoán bệnh nhân tiếp tục nhu cầu y tế sau bệnh viện và đưa ra kế hoạch đáp ứng những nhu cầu đó. Quản lý trường hợp bệnh viện là bậc thầy trong việc tổ chức các nhu cầu chăm sóc phức tạp theo thời gian và nhà cung cấp.

Ví dụ, nó là người quản lý trường hợp bệnh viện đảm bảo rằng một công ty bảo hiểm sức khỏe bệnh nhân hiểu được những gì xảy ra trong quá trình nhập viện của bệnh nhân. Cô đảm bảo rằng công ty bảo hiểm có tất cả thông tin cần thiết để phê duyệt thanh toán cho việc nhập viện và hoạt động để ngăn chặn từ chối yêu cầu bảo hiểm. Cô liên lạc với người quản lý trường hợp bảo hiểm sức khỏe từ mỗi ngày hoặc vài ngày một lần.

Cô ấy là người sắp xếp cho bệnh nhân đến thăm một y tá tại nhà sau khi được xuất viện, hoặc được phục hồi chức năng đột quỵ từ một cơ sở phục hồi chức năng nội trú. Cô ấy là người giúp bệnh nhân chọn một công ty chăm sóc sức khỏe tại nhà hoặc cơ sở cai nghiện nội trú mà cộng đồng liên kết với công ty bảo hiểm của anh ấy và sẽ chấp nhận anh ấy như một bệnh nhân.

Ngoài ra, người quản lý trường hợp bệnh viện có thể thương lượng lợi ích bảo hiểm giữa công ty bảo hiểm sức khỏe, nhà cung cấp và bệnh nhân. Dưới đây là một ví dụ: Có lẽ một bệnh nhân bị nhiễm trùng xương mãn tính đủ khỏe mạnh để về nhà từ bệnh viện và uống thuốc kháng sinh IV tại nhà trong ba tuần tới. Tuy nhiên, chính sách bảo hiểm y tế của bệnh nhân, không bao gồm thuốc IV hoặc các thiết bị như ống IV và máy bơm mà bệnh nhân cần để nhận thuốc tại nhà. Nhà thuốc IV tại nhà muốn bệnh nhân trả 5.000 đô la từ túi riêng của mình cho thuốc và thiết bị.

Người quản lý trường hợp có thể thương lượng với nhà thuốc IV tại nhà, công ty điều dưỡng chăm sóc sức khỏe tại nhà, công ty bảo hiểm y tế và bệnh nhân. Có lẽ cô ấy khiến bệnh nhân đồng ý trả 1.000 đô la với giá phải chăng hơn cho chi phí thuốc và thiết bị để anh ấy không phải ở lại bệnh viện thêm ba tuần nữa.

Cô cũng nhận được nhà thuốc IV tại nhà để giảm chi phí thuốc và thiết bị $ 1.000. Cô được công ty điều dưỡng chăm sóc sức khỏe tại nhà đồng ý nhận thẻ cho máy bơm truyền IV với chi phí 500 đô la. Cô được công ty bảo hiểm y tế đồng ý trả cho nhà thuốc số tiền 2.500 đô la còn lại mặc dù điều đó không phải vì nó không phải là một lợi ích được bảo hiểm trong chính sách bệnh nhân.

Công ty bảo hiểm sẵn sàng trả 2.500 đô la để họ giành chiến thắng phải tiếp tục thanh toán cho bệnh viện cho các dịch vụ nội trú. Công ty chăm sóc sức khỏe gia đình sẵn sàng trả 500 đô la cho các máy bơm bởi vì nếu không, thì bệnh nhân đã giành được về nhà và giành được nhu cầu về bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà nào. Nhà thuốc sẵn sàng giảm giá thuốc và thiết bị $ 1.000 vì kiếm được lợi nhuận nhỏ hơn là không kiếm được tiền nếu bệnh nhân không xuất viện.

Quản lý trường hợp chăm sóc sức khỏe tại nhà

Người quản lý trường hợp chăm sóc sức khỏe tại nhà khác với người quản lý trường hợp bệnh viện ở chỗ cô thường chăm sóc bệnh nhân thực hành. Ngoài ra, cô điều phối các dịch vụ của các thành viên khác trong nhóm chăm sóc sức khỏe và người chăm sóc, liên lạc với công ty bảo hiểm y tế, liên lạc với bác sĩ bệnh nhân và giám sát các y tá khác hoặc các trợ lý chăm sóc sức khỏe tại nhà cũng chăm sóc bệnh nhân.

Với đầu vào từ bệnh nhân và gia đình, người quản lý trường hợp chăm sóc sức khỏe tại nhà phát triển kế hoạch chăm sóc bệnh nhân đó và trình bày cho bác sĩ bệnh nhân về sự phê duyệt cuối cùng. Cô phối hợp thực hiện kế hoạch này với bệnh nhân, các nhà cung cấp dịch vụ cần thiết và điều chỉnh kế hoạch khi cần thiết.

Công ty bảo hiểm y tế

Công ty bảo hiểm y tế, người quản lý trường hợp nhận được thông tin từ người quản lý trường hợp bệnh viện, công ty chăm sóc sức khỏe tại nhà, văn phòng bác sĩ, nhân viên xã hội và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Tùy thuộc vào công ty bảo hiểm và địa điểm, cô thậm chí có thể đến thăm một bệnh nhân trong bệnh viện.

Mục tiêu của cô là đảm bảo bệnh nhân được chăm sóc y tế cần thiết, chăm sóc chất lượng và chăm sóc được thực hiện một cách hiệu quả và tiết kiệm nhất có thể. Cô dự đoán nhu cầu chăm sóc sức khỏe trong tương lai của bệnh nhân và cố gắng đưa ra các cơ chế để đáp ứng các nhu cầu đó một cách hiệu quả nhất có thể.

Trong một số công ty bảo hiểm y tế, cô có thể giới hạn phạm vi công việc của mình cho bệnh nhân với một quá trình bệnh mãn tính cụ thể. Ví dụ, nếu cô ấy chỉ làm việc với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, cô ấy là một chuyên gia trong việc điều phối chăm sóc bệnh nhân RA và có thể dự đoán nhu cầu chăm sóc của họ và đưa ra những cách hiệu quả để đáp ứng những nhu cầu đó. Cô ấy có thể cắt băng đỏ và có thể đạt được các lợi ích được bảo hiểm của chính sách bảo hiểm y tế và phê duyệt các mặt hàng hoặc dịch vụ không thực sự được bảo hiểm bởi chính sách bảo hiểm y tế nhưng điều đó sẽ cho phép chăm sóc được giao hiệu quả hơn và tiết kiệm tiền về lâu dài. Cô ấy làm việc để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân trong khi theo dõi các mục tiêu dài hạn và dài hạn.

Ai quản lý trường hợp?

Quản lý trường hợp thường được thực hiện bởi các y tá, nhưng không phải lúc nào cũng vậy. Tùy thuộc vào cài đặt, một loại chuyên nghiệp khác có thể cung cấp dịch vụ quản lý trường hợp. Ví dụ, người cung cấp dịch vụ quản lý trường hợp trong cơ sở cai nghiện lạm dụng chất có thể có kiến ​​thức cơ bản về tư vấn lạm dụng chất gây nghiện. Nó không phải là hiếm khi quản lý trường hợp được thực hiện bởi nhân viên y tế xã hội.

Để biết thêm thông tin về chứng nhận người quản lý trường hợp, hãy xem Ủy ban chứng nhận người quản lý trường hợp.