Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là gì?

Một nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe là một người hoặc công ty cung cấp một dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho bạn. Nói cách khác, nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe của bạn chăm sóc bạn.

Thuật ngữ "nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe" đôi khi được sử dụng không chính xác để chỉ một chương trình bảo hiểm y tế, nhưng bảo hiểm y tế khác với chăm sóc sức khỏe.

Nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe là ai?

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn có thể quen thuộc nhất là BSC hoặc bác sĩ chăm sóc chính của bạn. Nhưng, có tất cả các loại nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe khác nhau. Bất kỳ loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào bạn có thể cần đều được cung cấp bởi một số loại nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Dưới đây là một số ví dụ không phải bác sĩ của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe:

• Chuyên gia vật lý trị liệu giúp bạn phục hồi sau chấn thương đầu gối.
• Công ty Chăm sóc Sức khỏe tại Nhà cung cấp y tá đến thăm của bạn.
• Các công ty thiết bị y tế bền cung cấp oxy nhà hoặc xe lăn của bạn.
• Nhà thuốc của bạn.
• Phòng thí nghiệm rút ra và xử lý các xét nghiệm máu của bạn.
• Cơ sở hình ảnh thực hiện chụp quang tuyến vú, chụp X-quang và MRI.
• Chuyên gia trị liệu ngôn ngữ làm việc với bạn để đảm bảo bạn có thể nuốt thức ăn an toàn sau đột quỵ.
• Phòng khám phẫu thuật ngoại trú nơi bạn đã thực hiện nội soi.
• Các phòng thí nghiệm đặc biệt mà xét nghiệm DNA của bạn.
• Trung tâm chăm sóc khẩn cấp hoặc phòng khám trong trung tâm mua sắm khu phố của bạn.
• Bệnh viện nơi bạn nhận chăm sóc bệnh nhân nội trú (hoặc trong một số trường hợp, bệnh nhân ngoại trú).

Tại sao nó quan trọng

Ngoài các sở thích cá nhân của bạn về những nhà cung cấp mà bạn muốn chăm sóc cho bạn, sự lựa chọn nhà cung cấp của bạn quan trọng vì lý do tài chính và bảo hiểm.

Hầu hết các chương trình sức khỏe đều có mạng lưới nhà cung cấp. Các mạng này là các nhóm nhà cung cấp đã đồng ý cung cấp dịch vụ cho các thành viên của chương trình sức khỏe với mức chiết khấu và đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng theo yêu cầu của công ty bảo hiểm của bạn. Chương trình sức khỏe của bạn thích bạn sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới hơn là sử dụng các nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Trên thực tế, các HMO và EPO đã giành được tiền thanh toán cho các dịch vụ mà bạn nhận được từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà ngoài mạng lưới ngoại trừ trong các tình huống giảm nhẹ. PPO, và ở mức độ thấp hơn là các chương trình bảo hiểm sức khỏe POS, thường sẽ chi trả cho dịch vụ chăm sóc được cung cấp bởi các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, họ khuyến khích bạn nhận sự chăm sóc từ các nhà cung cấp trong mạng lưới của họ bằng cách tính cho bạn khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và / hoặc đồng bảo hiểm cao hơn khi bạn sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Nếu bạn thích bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, nhưng họ không liên kết với chương trình sức khỏe của bạn, bạn có các lựa chọn. Trong lần đăng ký mở tiếp theo, bạn có thể chuyển sang chương trình sức khỏe bao gồm chúng trong mạng lưới của mình.

Bạn cũng có thể kháng cáo lên chương trình sức khỏe của mình để yêu cầu chương trình chăm sóc mà bạn nhận được từ nhà cung cấp ngoài mạng này như thể đó là dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới. Chương trình sức khỏe của bạn có thể sẵn sàng thực hiện việc này nếu bạn ở giữa chế độ điều trị phức tạp được cung cấp hoặc quản lý bởi nhà cung cấp này, hoặc nếu nhà cung cấp của bạn là lựa chọn địa phương duy nhất để cung cấp phương pháp điều trị bạn cần.

Một lý do khác mà chương trình của bạn có thể cho phép điều này là nếu bạn có thể chỉ ra kế hoạch tại sao nhà cung cấp của bạn là lựa chọn tốt hơn cho dịch vụ này so với nhà cung cấp trong mạng lưới. Ví dụ, bạn có dữ liệu chất lượng cho thấy bác sĩ phẫu thuật này có tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể so với bác sĩ phẫu thuật trong mạng lưới? Bạn có thể chỉ ra rằng bác sĩ phẫu thuật này có nhiều kinh nghiệm hơn trong việc thực hiện thủ thuật hiếm gặp và phức tạp của bạn? Nếu bác sĩ phẫu thuật trong mạng chỉ thực hiện thủ thuật bạn cần 6 lần, nhưng bác sĩ phẫu thuật ngoài mạng lưới của bạn đã thực hiện hai lần một tuần trong một thập kỷ, bạn có cơ hội thuyết phục công ty bảo hiểm của mình.

Nếu bạn có thể thuyết phục chương trình sức khỏe của mình rằng sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới này có thể tiết kiệm tiền trong thời gian dài, bạn có thể giành được kháng cáo của mình.

Hiểu về nhiều nhà cung cấp có thể giúp bạn tránh các hóa đơn số dư bất ngờ

Hóa đơn số dư bất ngờ xảy ra khi một bệnh nhân đang được điều trị tại một cơ sở trong mạng lưới, nhưng nhận được điều trị hoặc dịch vụ từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Ví dụ, bạn có thể phẫu thuật đầu gối tại bệnh viện trong mạng lưới của chương trình sức khỏe của bạn và sau đó phát hiện ra rằng nhà cung cấp thiết bị y tế lâu bền mà bệnh viện sử dụng để cung cấp nẹp và nạng không được ký hợp đồng với chương trình bảo hiểm của bạn.

Vì vậy, ngoài việc phải đáp ứng tối đa tiền túi trong mạng lưới của bạn, bạn cũng có thể phải trả các khoản phí ngoài mạng lưới cho nẹp đầu gối và nạng, xe tập đi hoặc xe lăn mà bạn kết thúc sau phẫu thuật.

Bạn càng biết nhiều về các nhà cung cấp liên quan đến chăm sóc y tế, bạn càng có thể chuẩn bị tốt hơn, ít nhất là trong các tình huống không khẩn cấp. Một số tiểu bang đã thông qua luật để hạn chế tiếp xúc của bệnh nhân đối với thanh toán cân bằng trong các tình huống trong đó một số nhà cung cấp tại một cơ sở nhất định không thuộc mạng lưới bảo hiểm mà cơ sở ký hợp đồng.

Và các quy định của liên bang đã có hiệu lực vào năm 2018, áp dụng cho các chương trình bảo hiểm y tế được mua trong các sàn giao dịch bảo hiểm y tế, cung cấp một mô-đun bảo vệ khi bệnh nhân phải thanh toán số dư bất ngờ. Các kế hoạch trao đổi được yêu cầu áp dụng phí ngoài mạng lưới từ các nhà cung cấp phụ trợ (nghĩa là các nhà cung cấp bổ sung cho nhà cung cấp chính đang thực hiện thủ tục) đối với giới hạn trong mạng lưới của bệnh nhân về chi phí tự trả, trừ khi công ty bảo hiểm cung cấp thông báo đầy đủ cho bệnh nhân để cho họ biết rằng họ sẽ phải đối mặt với các khoản phí ngoài mạng lưới.

Nhưng bệnh nhân vẫn chịu trách nhiệm thanh toán các khoản phí ngoài mạng lưới và các quy định không yêu cầu bất kỳ loại giới hạn nào đối với các khoản phí đó. Vì vậy, ví dụ, hãy xem xét một kế hoạch với khoản khấu trừ trong mạng lưới $ 5.000 và giới hạn $ 7.000 cho chi phí tự trả trong mạng lưới. Bệnh nhân có một cuộc tiểu phẫu trị giá 4.000 đô la sau khi giảm giá theo thỏa thuận của nhà bảo hiểm, nhưng bao gồm một hóa đơn trị giá 1.500 đô la từ bác sĩ gây mê ngoài mạng lưới.Bệnh nhân sẽ phải trả hóa đơn của bác sĩ gây mê, nhưng tổng cộng 5.500 đô la sẽ được ghi có vào giới hạn tiền túi của anh ấy trong năm, nghĩa là anh ấy sẽ chỉ cần chi thêm 1.500 đô la trước khi bảo hiểm của anh ấy bắt đầu thanh toán hóa đơn trong mạng đầy đủ.

Điều này cung cấp một số mức độ bảo vệ, nhưng nó không đi xa như những người ủng hộ người tiêu dùng đã đề xuất về mặt bảo vệ bệnh nhân khỏi thanh toán số dư bất ngờ. Một số tiểu bang đã tự mình giải quyết vấn đề, nhưng ở hầu hết các tiểu bang, hóa đơn số dư bất ngờ vẫn còn phổ biến.

Vì vậy, nói chung, bạn càng đặt ra nhiều câu hỏi trước thời hạn, bạn sẽ càng có lợi. Hỏi về sự tham gia của mạng lưới bảo hiểm của bất kỳ nhà cung cấp nào có thể đối xử trực tiếp với bạn, hoặc gián tiếp, như trường hợp với nguồn cung cấp thiết bị y tế, bác sĩ X quang và phòng thí nghiệm lâu bền. Hỏi bệnh viện hoặc phòng khám nếu có tùy chọn nhà cung cấp trong mạng lưới trong từng trường hợp và nói rõ bạn muốn sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới Hãy nhớ rằng "nhà cung cấp" vượt xa bác sĩ giám sát chăm sóc của bạn.