Cạm bẫy của Sao chép-Dán trong Hồ sơ Sức khỏe Điện tử

Copy-paste là một trong những chức năng hữu ích nhất dành cho người dùng của bất kỳ hệ thống tài liệu điện tử nào. Các bác sĩ lâm sàng sử dụng hồ sơ sức khỏe điện tử (EHRs) để ghi lại các chi tiết của một cuộc gặp gỡ chăm sóc sức khỏe. Những chi tiết như vậy bao gồm các triệu chứng mà bệnh nhân đang báo cáo, khám thực thể, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán, đánh giá và kế hoạch điều trị. Khi vấn đề về bệnh nhân bị tái phát hoặc mạn tính, bác sĩ lâm sàng cần ghi lại các cập nhật về cùng một vấn đề trên cơ sở lặp đi lặp lại.

Để tăng hiệu quả, bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng bản sao-dán để chuyển các phần của tài liệu từ bản ghi này sang bản ghi tiếp theo.

Mặc dù copy-paste là một công cụ thuận tiện cho các bác sĩ lâm sàng bận rộn, nhưng nó có thể dẫn đến các lỗi không chính xác, sai lệch và có khả năng nguy hiểm trong EHR. Những lo ngại cũng đã được đặt ra về các y tá sử dụng sao chép-dán và sao chép chuyển tiếp trong các bảng lưu lượng, dẫn đến thông tin có thể không chính xác hoặc lỗi thời được chuyển qua. Bài viết này sẽ tập trung vào những cạm bẫy lâm sàng của việc sao chép không phù hợp.

Thông tin lỗi thời ảnh hưởng đến chăm sóc bệnh nhân

Vấn đề chính là thông tin đã từng chính xác trở nên không chính xác nếu nó không được cập nhật để phản ánh tình trạng hiện tại của bệnh nhân. Với sao chép-dán, việc truyền thông tin và bỏ qua việc cập nhật thông tin là quá dễ dàng.

Ví dụ, hãy xem xét mô tả sau đây về một bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi phát triển sưng chân trái vào ngày thứ ba của khóa học tại bệnh viện. Bác sĩ tham gia đặt hàng siêu âm để xác định xem sưng chân có phải do huyết khối tĩnh mạch sâu (cục máu đông) hay không.Tóm tắt ngắn gọn ở phần cuối của ghi chú của bác sĩ, bao gồm mô tả về điều trị viêm phổi của bệnh nhân cũng như tuyên bố sau:

Chân trái sưng phồng. Siêu âm Doppler tĩnh mạch được đặt hàng.

Cuối ngày hôm đó, bác sĩ biết rằng siêu âm là âm tính.

Ngày hôm sau, để tiết kiệm thời gian, cô sử dụng chức năng sao chép-dán và chèn cùng một tuyên bố tóm tắt từ ngày hôm trước vào ghi chú. Nhưng cô bỏ bê việc cập nhật ghi chú với kết quả siêu âm.

Kể từ khi cô ấy cập nhật thông tin, hồ sơ hiện đã lỗi thời và do đó không chính xác. Nó nói rằng tình trạng siêu âm được đặt hàng, tên lửa nhưng siêu âm đã thực sự được thực hiện và kết quả được biết đến.

Ít hơn và ít ghi chú EHR được nhập bằng tay

Hồ sơ y tế lỗi thời, không chính xác có thể ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân, đặc biệt là khi các bác sĩ lâm sàng khác (như bác sĩ chuyên khoa và chuyên gia tư vấn) dựa vào ghi chú để cập nhật tiến độ của bệnh nhân. Khả năng xảy ra lỗi được nhân lên nếu thông tin không chính xác được lan truyền trong toàn bộ hồ sơ bệnh nhân trong EHR và các hệ thống thông tin y tế được kết nối khác.

Vấn đề này có thể xảy ra trong hồ sơ bệnh nhân nội trú và ngoại trú. Năm 2013, trợ lý giáo sư Daryl Thornton của Đại học Case Western Reserve ở Cleveland đã dẫn đầu một nghiên cứu tìm thấy 82 phần trăm ghi chú trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt được tạo ra bởi các bác sĩ nội trú (trong đào tạo) và 74 phần trăm ghi chú được tạo ra bởi các bác sĩ (được đào tạo đầy đủ) ít nhất 20 phần trăm thông tin được sao chép trong phần có chứa đánh giá và kế hoạch. Vào tháng 8 năm 2017, một nghiên cứu cũng đã được công bố trên Tạp chí của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (JAMA) cho thấy tình hình liên quan đến dữ liệu sao chép và dán vẫn còn đáng lo ngại cho đến nay.

Các nhà nghiên cứu từ Đại học California, San Francisco đã phân tích các ghi chú tiến triển nội trú được viết bởi 460 bác sĩ lâm sàng trong khoảng thời gian 8 tháng. Họ kết luận rằng ít hơn một phần năm của các ghi chú đã được nhập bằng tay. Thông thường, các bác sĩ sao chép hoặc nhập các mục của họ. Cư dân sử dụng các kỹ thuật này thường xuyên hơn so với sinh viên y khoa, trước đây chỉ nhập hơn 10 phần trăm ghi chú của họ bằng tay.

Một nhược điểm khác của sao chép-dán là nó không khuyến khích các bác sĩ lâm sàng thực hiện các kỹ năng tư duy phê phán trong việc phân tích, tóm tắt và truyền đạt tình trạng bệnh nhân trong các ghi chú tiến triển. Với sao chép-dán, ghi chú tiến trình có thể dễ dàng trở nên đầy ắp với thông tin không liên quan, lỗi thời trong khi che khuất các chi tiết quan trọng nhất về tình trạng bệnh nhân.

Khuyến nghị thực hành tốt nhất để hạn chế rủi ro

Hiệp hội quản lý thông tin y tế Hoa Kỳ khuyến nghị rằng Chỉ được phép sử dụng chức năng sao chép / dán trong EHRs khi có sự kiểm soát hành chính và kỹ thuật mạnh mẽ bao gồm các chính sách và quy trình tổ chức, yêu cầu tham gia vào đào tạo và giáo dục người dùng và giám sát liên tục. ”

Mặc dù sao chép-dán có thể làm tăng hiệu quả trong một số trường hợp nhất định, các lợi ích cần được cân nhắc với khả năng tạo tài liệu lỗi thời, không chính xác và dài không cần thiết trong EHR.

Để tăng sự an toàn cho bệnh nhân và chất lượng của ghi chú, các chiến lược khác nhau đã được đề xuất. Ví dụ, phù hợp với các chính sách của bệnh viện và tổ chức hiện tại, nội dung được sao chép và nhập khẩu phải được xác định rõ ràng và tác giả gốc, thời gian và ngày nhập cảnh được ghi chú. Ngoài ra, tác giả cuối cùng cần phải nhận thức rằng mình chịu trách nhiệm cho tất cả nội dung của tài liệu đã ký. Điều này nên khuyến khích các bác sĩ lâm sàng cập nhật tỉ mỉ và xem xét các ghi chú của họ. Nhiều tổ chức chăm sóc sức khỏe lớn hiện nay cũng cấm hoặc hạn chế sinh viên sao chép ghi chú.

Nói chung, một cách tiếp cận chu đáo và đo lường đã được ưa chuộng, trong đó cần bao gồm giáo dục nhân viên và theo dõi cẩn thận các ghi chú.

• Chia sẻ
• Lật
• E-mail
• Bản văn

Trang này có hữu ích không? Cảm ơn phản hồi của bạn! Mối quan tâm của bạn là gì? Nguồn bài viết

• Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Khuyến nghị thực hành an toàn cho việc sử dụng chuyển tiếp sao chép với bảng lưu lượng điều dưỡng trong bệnh viện. Jt Com J Qual Bệnh nhân Saf. 2017;43:375-385.
• Hiệp hội quản lý thông tin y tế Hoa Kỳ. Sử dụng hợp lý chức năng Sao chép và Dán trong Hồ sơ Sức khỏe Điện tử. 2014.
• Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Sự phổ biến của thông tin được sao chép bởi những người tham dự và người dân trong các ghi chú tiến trình chăm sóc quan trọng. Crit Care Med. 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
• Wang M, Khanna R, Najafi N. Đặc trưng nguồn văn bản trong ghi chú tiến trình hồ sơ sức khỏe điện tử. JAMA Nội. 2017;177(8):1212-1213.
• Weis J, Levy P. Các chủ đề trong Quản lý thực hành: Sao chép, dán và ghi chú nhân bản trong hồ sơ sức khỏe điện tử. Ngực. 2014;145:632-638.